馬心鋒，王共強(qiáng)，林康

安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

Wilson?。╓ilson’s disease，WD），即 肝 豆 狀核變性，是一種遺傳性的銅代謝障礙性疾病，目前已證實(shí)其致病基因定位于13q14.3。英國(guó)學(xué)者Kinnear Wilson于1912年首先對(duì)此病進(jìn)行報(bào)道，因此稱作WD[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無該病記載，可根據(jù)不同表現(xiàn)，稱作“顫證”“癲狂”“積聚”“黃疸”等。鑒于本病復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，臨床上可見多種多樣的辨證分型[2-3]。本單位自1998年開始對(duì)本病進(jìn)行辨證分型[4]，先后有多位作者對(duì)不同的辨證分型進(jìn)行研究[5-6]。王共強(qiáng)團(tuán)隊(duì)[7]，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，通過聚類分析，提出了常見的幾種中醫(yī)證型。在此基礎(chǔ)上對(duì)這幾種中醫(yī)證型進(jìn)行了客觀化研究[8]。我們?cè)谏鲜龉ぷ鞯幕A(chǔ)上，開展了進(jìn)一步研究，總結(jié)出四診資料和辨證分型的相關(guān)性。以期為進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)辨證分型和中藥治療提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年1月至2017年12月我院住院的WD患者214例。其中男129例，女85例，平均年齡（23.16±8.25）歲。所有納入研究的患者均符合肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）癥狀：有肝臟損害、腦損害、腎臟損害、骨關(guān)節(jié)損害、皮膚損害等癥狀，罕見病例有血液系統(tǒng)病變表現(xiàn)或心臟、皮膚損害表現(xiàn)；（2）體征：錐體外系損害：如言語不清，肌張力增高，病理反射等；肝臟損害：肝脾腫大，雙下肢浮腫等體征；裂隙燈下或肉眼可見角膜色素環(huán)；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清銅藍(lán)蛋白減低；角膜色素環(huán)陽性；顱腦磁共振：基底節(jié)區(qū)、大腦，小腦，腦干等多個(gè)腦部損害的不同組合；（4）基因檢測(cè)可見致病基因突變。同時(shí)需符合以下篩選條件：①生活可以自理。②初中文化水平及以上，能理解調(diào)查表內(nèi)容且能夠配合完成調(diào)查表檢查。③無藥物、酒精等依賴。④不伴有可能會(huì)影響辨證的其他疾病。

2 研究方法

所有入組者，均在晨起未刷牙漱口之前，日常光線下，由兩位不同的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家分別對(duì)同一位患者觀察舌苔，脈象，結(jié)合問診，根據(jù)WD征候特征[10]進(jìn)行辨證分型。如兩位專家辨證分型不同，則征求第三人意見，協(xié)商后再辨證分型?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》[11]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[12]等著作作為辨證分型的參考資料。

采用本單位wilson病相關(guān)臨床信息調(diào)查表進(jìn)行資料收集。所有患者均在上午進(jìn)行觀察，在安靜自然光線良好的房間里，有主治醫(yī)師分別對(duì)每一位患者進(jìn)行四診資料的收集，詳細(xì)記錄，現(xiàn)場(chǎng)整理，對(duì)于資料不全的調(diào)查表，再次詢問，缺少項(xiàng)目超10%調(diào)查表作廢。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示定量數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用二元Logistic逐步回歸分析方法對(duì)中醫(yī)證型和四診資料結(jié)果進(jìn)行分析。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不同中醫(yī)證型患者占有比

214例患者辨證分型為12個(gè)證型，其中肝膽濕熱證68例，痰濕阻絡(luò)證38例，肝郁脾虛證29例，肝腎陰虛證28例，脾腎陽虛證14例證，其余7個(gè)證型病例數(shù)較少，合計(jì)37例。結(jié)果見表1。

表1 不同證型患者所占比例

2 不同中醫(yī)證型于四診資料回歸分析

選擇病例百分比＞5%的五個(gè)證型作為自變量，把患者的四診資料作為因變量，進(jìn)行二元Logistic逐步回歸分析。分析結(jié)果顯示：口中臭穢、舌苔黃膩與肝膽濕熱證呈顯著性相關(guān)（P＜0.01）；舌苔白膩、脈滑數(shù)與痰濕阻絡(luò)證顯著性相關(guān)（P＜0.01）；舌苔薄白、納呆嘔惡與肝郁脾虛證顯著性相關(guān)（P＜0.01）；舌體瘦薄、頭暈?zāi)垦?、低熱起伏與肝腎陰虛證顯著性相關(guān)（P＜0.01）；皮膚浮腫、舌苔薄白與脾腎陽虛證顯著性相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果見表 2。

表2 不同中醫(yī)證型于四診資料回歸分析

討 論

1912年Wilson首次報(bào)道了第一例WD以來，該病逐漸被認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)中沒有WD的記載。根據(jù)不同類型的WD臨床表現(xiàn)，可以將其歸屬于“顫證”“癲狂”“積聚”“黃疸”等范疇。自1976年我院楊任民[13]首先開展中西醫(yī)治療WD以來，越來越多的人開始從祖國(guó)醫(yī)學(xué)尋找該病的治療方法，本病的辨證分型也逐漸被人認(rèn)識(shí)。有學(xué)者[14]認(rèn)為本病關(guān)鍵在于“銅毒”，其常見的病因或病理因素有“濕熱”，“痰濁”，“血瘀”，“氣虛”等。我院楊任民[15]提出的銅毒內(nèi)聚，肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)為本病的主要病機(jī)。其開創(chuàng)的解毒清熱利濕之法治療該病的先河，效果顯著。繼我院中醫(yī)藥治療WD以來，先后有多種對(duì)本病進(jìn)行辨證分型的報(bào)道，不過目前這些研究分型多基于專家的觀察后辨證，尚缺少通過證候要素進(jìn)行的客觀化研究。

自2003年王永炎[16]等提出證候要素學(xué)說以來，關(guān)于中醫(yī)證型及證候要素的研究日漸增多。證候要素歸納為外感六淫、內(nèi)生五氣、氣相關(guān)、血相關(guān)、陰陽相關(guān)等幾大類共30種[17]。在此基礎(chǔ)上，我們團(tuán)隊(duì)[7]通過總結(jié)文獻(xiàn)，提出WD證候要素在病位上分為肝腎膽脾心等五個(gè)臟腑；在病性上分為濕熱、陰虛、內(nèi)風(fēng)、痰濕、氣虛、血虛、血瘀、氣滯、陽虛等類型。

本研究將患者主觀癥狀、感覺、臨床表現(xiàn)等聯(lián)合望聞問切得到的舌苔、脈象等綜合為wilson病相關(guān)臨床信息調(diào)查表，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝膽濕熱證患者口中臭穢、舌苔黃膩、舌苔薄黃等顯著性相關(guān)，提示通過四診得到此種癥狀，即可辨證為肝膽濕熱證。本病的治療，通過清熱利膽治則取得良好效果，說明該證型的辨證及治療均取得良好效果。另外我們發(fā)現(xiàn)，肝膽濕熱證與女性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、脈澀等有顯著性相關(guān)。這個(gè)與以往研究有不同之處。分析其可能的原因，是由于本病多由于先天稟賦不足，腎精虧虛，不能化生，肝主統(tǒng)血功能不能正常發(fā)揮，以至于血行無常，月經(jīng)不調(diào)。本病遷延日久，氣血虧虛，氣不足，不足以運(yùn)行血液，久而久之，氣滯血瘀，則可見脈澀，瘀滯不通、不通則痛，因此可能導(dǎo)致痛經(jīng)。在本研究中，脾腎陽虛證患者，也同樣發(fā)現(xiàn)與痛經(jīng)有顯著性相關(guān)，可能亦于此有關(guān)。陽虛氣化無力，不足以推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，大便干結(jié)，津液外布與肌膚表面而發(fā)浮腫，均提示脾腎陽虛證顯著性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證與舌苔薄白、納呆嘔惡等顯著性相關(guān)以外，還與夜寐多夢(mèng)、心悸失眠、神情抑郁等顯著性相關(guān)。眾所周知，脾虛運(yùn)化不足，臨證可見納呆嘔惡、不思飲食、舌苔薄白等癥狀；因久病氣血虧虛，肝主疏泄功能障礙，肝勝侮脾，導(dǎo)致脾虛，可見神情抑郁等情緒異常表現(xiàn)。痰濕阻絡(luò)證與舌苔白膩、滑膩，脈滑數(shù)等顯著性相關(guān)；肝腎陰虛證與舌少苔、頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟等顯著性相關(guān)；此種相關(guān)眾所周知，既往的研究也提示類似證候和證型的相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛證和食欲不振，躁動(dòng)不安等存在相關(guān)性，罕見其他文獻(xiàn)報(bào)道。本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，本病的證候要素的病性中有陰虛、內(nèi)風(fēng)等因素。陰虛可能引起內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)可能引起肢體震顫，也可能導(dǎo)致躁動(dòng)不安。食欲不振，責(zé)之于脾，腎為本病之本，腎虛導(dǎo)致脾虛，可能引起上述表現(xiàn)。

綜上分析可發(fā)現(xiàn)，WD常見的中醫(yī)證型為肝膽濕熱證，痰濕阻絡(luò)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等幾種類型。WD證候要素病位與肝、腎、脾密切相關(guān)，病性以濕熱、痰濕、氣滯、血瘀、陽虛等有關(guān)。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，通過wilson病相關(guān)臨床信息調(diào)查表搜集的四診資料，對(duì)WD的辨證分型有著明確的指導(dǎo)意義，可以推廣使用。