王雪蓮 胡旭東 駱美芳

佛山市第二人民醫(yī)院手術(shù)室 528000

剖宮產(chǎn)是當(dāng)前臨床用于高危產(chǎn)婦分娩的重要手段，且伴隨剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性的提高，使其臨床應(yīng)用率逐步上升，越來越多的初產(chǎn)婦為規(guī)避分娩陣痛而選取剖宮產(chǎn)手術(shù)。但剖宮產(chǎn)后伴隨麻醉藥物作用的消退，術(shù)后疼痛感可造成應(yīng)激紊亂或嚴(yán)重繼發(fā)性損害〔1〕。有研究顯示，多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后切口疼痛于術(shù)后24h內(nèi)表現(xiàn)最為劇烈，急性疼痛下的鎮(zhèn)痛效果不佳可導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔2〕。為進(jìn)一步探討更為安全有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，本研究對行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，取得了顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2019年12月行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦92例，按隨機(jī)投擲法分為對照組和研究組，每組46例。對照組年齡21～40歲，平均(28.5±4.25)歲；孕周36～40周，平均(39.62±1.24)周；體質(zhì)量53～69 kg，平均(58.63±2.71)kg。研究組年齡20～39歲，平均(27.3±2.99)歲；孕周37～40周，平均(39.68±1.26)周；體質(zhì)量52～71 kg，平均(58.69±2.75)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均知情并自愿加入本研究，均為足月單胎，均為首次分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并先兆子癇、胎盤早剝等妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥者、椎管內(nèi)阻滯麻醉禁忌者、阿片類藥物過敏史者。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦術(shù)后實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后去除硬膜外導(dǎo)管，給予枸櫞酸舒芬太尼10 μg靜脈注射，確保鎮(zhèn)痛藥物濃度后采用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛，連接靜脈泵至輸液端，泵內(nèi)藥物采用枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076)200μg+鹽酸昂丹司瓊(生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059359)4 mg，加入生理鹽水混合稀釋至100 ml，泵注速度維持2 ml/h，持續(xù)泵注24 h。研究組實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，回抽無反流液后給予鹽酸羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口注冊證號：H20140763)+枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067041)鎮(zhèn)痛，測定阻滯平面后連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配制為1%鹽酸布比卡因20 ml、枸櫞酸舒芬太尼100 μg，加入適量生理鹽水混合至100 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，產(chǎn)持續(xù)泵注24 h，密切觀察泵內(nèi)藥物容量，視情況適量追加。兩組均配合手術(shù)室針對性護(hù)理，重點(diǎn)進(jìn)行頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素的針對性預(yù)防護(hù)理。①頭暈預(yù)防：術(shù)后保持平臥位并密切監(jiān)測血氧飽和度變化情況，對血氧飽和度過低者，及時(shí)給予輔助吸氧；采用言語鼓勵、肢體撫觸等方法緩解患者身心緊張狀態(tài)，合理調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度及溫度，確保充足休息時(shí)間。②脹痛預(yù)防：腹部脹痛的發(fā)生多同術(shù)后早期胃腸蠕動障礙相關(guān)，術(shù)后早期視患者恢復(fù)情況鼓勵其進(jìn)行床上自主活動和下床活動，并輔助進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。③皮膚瘙癢護(hù)理：出現(xiàn)皮膚異常瘙癢后，暫停鎮(zhèn)痛藥物泵注，對瘙癢難耐者采用酒精局部擦拭，必要情況下遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。④腰痛預(yù)防：加強(qiáng)對穿刺點(diǎn)皮膚管理，叮囑產(chǎn)婦盡量減少腰部活動以減少導(dǎo)管移位，協(xié)助進(jìn)行腰腹部按摩，適當(dāng)進(jìn)行腰部熱敷。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛情況參照視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)，以0～10分表示產(chǎn)婦術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度，分值越高則表明疼痛感越強(qiáng)〔3〕；分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h取靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫法測定兩組產(chǎn)婦術(shù)后血清5-羥色胺指標(biāo)水平，采用化學(xué)發(fā)光法測定兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后各時(shí)刻血清 泌乳素濃度；記錄兩組患者睡眠時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評分、睡眠持續(xù)時(shí)間

研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)刻VAS評分，明顯低于對照組(P<0.05)；研究組睡眠持續(xù)時(shí)間多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評分、睡眠時(shí)間

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)刻血清5-羥色胺、血清泌乳素濃度水平

研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 5-羥色胺水平明顯低于對照組(P<0.05)，血清泌乳素濃度水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)刻血清5-羥色胺、血清泌乳素濃度水平

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

術(shù)后疼痛是剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦術(shù)后常見并發(fā)癥狀，研究顯示，導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因主要有以下幾個(gè)方面：①腹部切口疼痛，特別是在組織腫脹后切口痛感更為明顯〔4〕；②規(guī)律性的宮縮后引發(fā)下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛〔5〕；③胃腸道功能紊亂導(dǎo)致腸脹氣痙攣并引發(fā)鈍痛；④反射性催產(chǎn)素導(dǎo)致的疼痛加重，該情況多發(fā)生于術(shù)后1～2 d〔6〕。另外，產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、抑郁情況、心理壓力過大、痛閾值低或痛覺敏感等均是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的重要影響因素〔7〕。另有報(bào)道，疼痛是機(jī)體對傷害性刺激保護(hù)防御反應(yīng)，短期術(shù)后疼痛科導(dǎo)致氧耗量的增加及胃腸功能的延遲，亦可造成肌肉痙攣或尿潴留的發(fā)生，影響術(shù)后恢復(fù)〔8〕。

靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛均是臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物方法，其中硬膜外自控鎮(zhèn)痛是當(dāng)前臨床更為推崇的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦對自身疼痛藥物應(yīng)用的自我管理，同傳統(tǒng)的肌注和靜脈鎮(zhèn)痛方式相比，可改善藥效動力學(xué)及藥代動力學(xué)上的個(gè)體性差異，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的按需用藥〔9〕。硬膜外用藥方式更適用于胸背部以下位置的區(qū)域鎮(zhèn)痛，可有效減少用藥劑量并降低全身性的藥物不良反應(yīng)作用，鎮(zhèn)痛效果更好〔10〕。且硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法操作更為便利，對剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦全身狀態(tài)影響小，可依照個(gè)體疼痛情況及止痛需求靈活使用鎮(zhèn)痛藥物，減少血液藥物濃度不穩(wěn)定對鎮(zhèn)痛效果造成的影響〔11-12〕。本研究結(jié)果顯示，研究組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式后，術(shù)后各時(shí)刻VAS評分低于對照組，疼痛減少后睡眠持續(xù)時(shí)間增加，對術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)意義。

心理健康狀態(tài)是產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)質(zhì)量的重要影響因素，有報(bào)道，產(chǎn)后抑郁是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后常見不良心理反應(yīng)，其發(fā)生同非多巴胺能神經(jīng)元生化改變具有密切聯(lián)系〔13-15〕。研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺水平變化可引發(fā)產(chǎn)后抑郁等心理反應(yīng)〔16-17〕。故本研究將5-羥色胺水平作為兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后抑郁的重要觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血清5-羥色胺水平低于靜脈鎮(zhèn)痛的對照組，提示采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，并聯(lián)合手術(shù)室針對性的護(hù)理方法，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)減少，進(jìn)而減少了傷害性刺激造成的代謝及內(nèi)分泌紊亂問題，應(yīng)激反應(yīng)降低后緩解了患者負(fù)性心理情緒。泌乳素是經(jīng)由腦垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的蛋白類多臺激素物質(zhì)，泌乳素分泌量的增多可促進(jìn)產(chǎn)婦乳腺發(fā)育及泌乳量維持，是確保產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵所在〔18〕。而在影響泌乳分泌量的眾多因素中，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛為主要因素，研究顯示，術(shù)后疼痛可引發(fā)交感神經(jīng)興奮，在兒茶酚胺增多后可對泌乳素分泌產(chǎn)生抑制或?qū)е卵悠诿谌?，且疼痛后?dǎo)致產(chǎn)婦緊張、焦慮、睡眠不足等均可造成泌乳素分泌抑制〔19-20〕。本研究顯示，研究組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h泌乳素濃度水平高于對照組，提示有效鎮(zhèn)痛和采用手術(shù)室的針對性的護(hù)理方法，可以提高泌乳素水平，減少不良反應(yīng)，對促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛配合實(shí)施針對性護(hù)理措施應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后，可有效降低術(shù)后疼痛，改善產(chǎn)婦的負(fù)性心理情緒，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，改善產(chǎn)婦泌乳，具有推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突