馬艷艷

山東省立第三醫(yī)院呼吸腫瘤科，濟(jì)南 250031

癌癥晚期最突出、最常見的癥狀之一是由于癌癥侵犯神經(jīng)而引起的神經(jīng)性疼痛以及軀體疼痛，簡稱癌痛(cancer pain)〔1〕。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示〔2〕，每年至少有350萬癌癥患者遭受癌痛，尤其是癌癥晚期患者，其中僅40%左右患者得到了合理疼痛治療護(hù)理。這種疼痛一般情況下都很劇烈且伴有持續(xù)性，患者難以忍受〔3〕，不僅嚴(yán)重影響患者睡眠，導(dǎo)致患者活動受限、免疫力下降，加速腫瘤發(fā)展，而且會使患者出現(xiàn)消極抑郁情緒，甚至失去求生希望〔4〕。近年來，臨床上癌痛護(hù)理已經(jīng)成為癌癥晚期護(hù)理的關(guān)鍵組成部分，以醫(yī)護(hù)人員為主體的規(guī)范化癌痛評估和管理對癌癥晚期患者緩解疼痛、降低睡眠障礙、提高生活質(zhì)量具有非常重要意義〔5〕。目前臨床醫(yī)療中傳統(tǒng)疼痛護(hù)理是基于患者疼痛難忍時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)后，護(hù)士上報(bào)后遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛等疼痛治療，忽略了疼痛評估對疼痛控制的影響，效果不太理想〔6〕。而規(guī)范化疼痛評估和管理是針對患者的不同程度癌痛情況，結(jié)合患者自身各種因素影響，對每位患者進(jìn)行具有針對性、系統(tǒng)性和規(guī)范性的疼痛評估，實(shí)施有計(jì)劃、有結(jié)構(gòu)的疼痛護(hù)理管理〔7〕。本研究旨在探討規(guī)范化疼痛評估和管理對癌癥晚期患者疼痛及生活質(zhì)量的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院收治的癌癥晚期患者80例，采用雙盲法將其均分為對照組和觀察組。對照組男20例，女20例；年齡32～75歲，平均(54.15±6.17)歲；癌癥類型：肺癌11例，肝癌8例，腎癌12例，其他9例。觀察組男21例，女19例；年齡33～77歲，平均(55.26±5.82)歲；癌癥類型：肺癌14例，肝癌7例，腎癌10例，其他9例。兩組患者年齡、性別以及癌癥種類等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合癌癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕并確診，且處于癌癥晚期；無意識和語言障礙，可進(jìn)行正常溝通交流；NRS疼痛評分4～10分；同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)存活時(shí)間≤3個(gè)月；有意識障礙，無法正常溝通交流；患有其他慢性疼痛疾??；依從性差，不同意參與本次研究。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)疼痛評估和管理護(hù)理，依據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行常規(guī)疼痛評估；當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)后，護(hù)士上報(bào)后遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛等疼痛治療；做好疼痛等級及用藥治療等相關(guān)記錄。觀察組患者給予規(guī)范化疼痛評估和管理，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1建立規(guī)范化疼痛評估和管理干預(yù)小組 選取經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深的1名科室護(hù)士長任小組組長以及工作經(jīng)驗(yàn)3年以上的4名責(zé)任護(hù)士為小組成員組成規(guī)范化疼痛評估和管理干預(yù)小組。由小組長組織統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化疼痛評估和管理等相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，確保評估和管理的規(guī)范性和科學(xué)性。研究并制定規(guī)范化疼痛評估和管理干預(yù)方案并實(shí)施。每周舉行一次小組討論會，總結(jié)方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題和經(jīng)驗(yàn)，不斷完善該方案，確保方案具有針對性和規(guī)范性。

1.2.2為癌癥晚期患者建立疼痛管理檔案 收集患者相關(guān)疾病資料，準(zhǔn)確掌握患者個(gè)體信息情況，為患者建立疼痛護(hù)理疾病檔案。除基礎(chǔ)資料(性別、年齡、文化程度、主要家庭成員及收入情況)外，對患者進(jìn)行癌痛評估和患者癌痛控制障礙調(diào)查，完善患者疾病相關(guān)資料及疼痛資料，做到準(zhǔn)確掌握患者的疼痛時(shí)間、程度、部位、止痛藥的服用以及止痛方法的運(yùn)動等情況。

1.2.3規(guī)范化疼痛評估和管理方案 ①規(guī)范化疼痛評估首先規(guī)范評估護(hù)士的資質(zhì)，可熟練掌握全面疼痛評估方法以及熟悉各種鎮(zhèn)痛藥物的藥效、特性、使用方法以及不良反應(yīng)等，并可以對低年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)；其次規(guī)范化疼痛評估以"全面、量化、動態(tài)"為原則，在患者入院后8 h后主動詢問患者是否有疼痛癥狀，對患者先進(jìn)行常規(guī)的疼痛評估，并做好相應(yīng)的信息記錄。對有疼痛的患者采用NRS量表法對其進(jìn)行全面評估，確定患者疼痛程度，同時(shí)采用BPI簡明疼痛評估量表確定患者疼痛病因、類型、發(fā)作情況、疼痛時(shí)間等；疼痛治療過程中，給予鎮(zhèn)痛治療的3 d后或情況穩(wěn)定后再次對患者進(jìn)行全面評估，實(shí)時(shí)記錄患者疼痛程度變化，將疼痛護(hù)理列為常規(guī)檢測記錄內(nèi)容；采用長海痛尺對患者進(jìn)行評估，能NRS作為評估患者疼痛程度的主要依據(jù)。NRS評分是將一條10 cm的小段進(jìn)行十等分后，患者根據(jù)自我疼痛感受在線段上標(biāo)注疼痛程度，分為0～10分，從無痛到劇痛程度；確定患者疼痛程度后，可遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則對患者進(jìn)行針對性的疼痛治療護(hù)理，根據(jù)疼痛評分評價(jià)鎮(zhèn)痛療效。②規(guī)范化疼痛管理制定規(guī)范化疼痛管理流程和制度，對疼痛時(shí)間評估要求、流程標(biāo)準(zhǔn)化、文書記錄、交接班內(nèi)容、隨訪等進(jìn)行規(guī)范化制度管理。見圖1。

圖1 規(guī)范化疼痛管理流程圖

建立規(guī)范化疼痛管理記錄檔案制度，內(nèi)容主要包括評估日期、評估時(shí)間、疼痛部位、程度、性質(zhì)、患者活動情況、NRS評分情況、疼痛持續(xù)時(shí)間以頻率、合并其他癥狀、對睡眠的影響程度、鎮(zhèn)痛方式方法、緩解疼痛時(shí)間、治療后各評分等；同時(shí)建立相應(yīng)的規(guī)范化隨訪制度，患者出院后指導(dǎo)患者怎樣填寫疼痛日記，教會患者自我評估疼痛，建立隨訪記錄表，詳細(xì)記錄每次隨訪的時(shí)間、內(nèi)容以及患者現(xiàn)實(shí)情況以及答疑等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)NRS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合QOL調(diào)查問卷情況對兩組患者干預(yù)后的鎮(zhèn)痛效果情況進(jìn)行比較。WHO評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：感覺無痛；部分緩解：疼痛減輕，不影響正常生活；輕度緩解：疼痛緩解不明顯，仍影響睡眠；無效：與護(hù)理前無異。有效緩解率=(完全緩解+部分緩解+輕度緩解)/總例數(shù)×100%。②采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表〔9〕(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量情況進(jìn)行評分比較，該量表由睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物等問題組成，共3個(gè)維度共21分，評分標(biāo)準(zhǔn)0～5分：睡眠質(zhì)量好；6～10分睡眠質(zhì)量較好；11～15分睡眠質(zhì)量一般；16～21分睡眠質(zhì)量差。得分越低，表示睡眠質(zhì)量越好。③采用WHO生活質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)〔10〕對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評分，該量表主要包括軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會功能以及情緒功能五個(gè)維度共30個(gè)條目，采用linkert5級評分法(1～5分)，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的鎮(zhèn)痛效果

實(shí)施規(guī)范化疼痛評估和管理后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果有效緩解率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的鎮(zhèn)痛效果〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量評分

實(shí)施規(guī)范化疼痛評估和管理后，觀察組患者的睡眠障礙評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量評分(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分

實(shí)施規(guī)范化疼痛評估和管理后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

癌痛指癌癥直接引起的腫瘤浸潤、神經(jīng)系統(tǒng)及臟器受累疼痛和相關(guān)非特異性表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛，以及癌癥放化療等引起的相關(guān)軀體疼痛〔11〕，是最常見的癌癥癥狀之一，尤其是癌癥晚期患者，患病率高達(dá)60%～80%，且超過三分之一的患者為中度或重度疼痛，難以忍受〔12〕。此外，癌痛引起的食欲下降、睡眠不足、抑郁恐懼情緒加重以及生活質(zhì)量下降等不良影響導(dǎo)致患者遵醫(yī)行為較差，不能很好地配合用藥治療，再加上不規(guī)范的護(hù)理管理等均會產(chǎn)生較差的影響，給患者帶來巨大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者疼痛控制效果〔13〕。研究表明〔14〕，導(dǎo)致患者癌痛未得到很好治療和護(hù)理的主要原因與醫(yī)護(hù)人員的癌痛評估和管理具有很大的關(guān)聯(lián)性。大量研究表明〔15〕，90%的癌痛可以通過科學(xué)的治療方法得到緩解，這就對癌痛評估和護(hù)理管理提出了更高的要求，如何緩解或控制疼痛已經(jīng)成為護(hù)理管理的一項(xiàng)重要課題〔16〕。因此，科學(xué)的疼痛評估和管理對晚期癌痛患者緩解疼痛、降低睡眠障礙、提高生活質(zhì)量都具有重要意義〔17〕。

對癌癥晚期患者進(jìn)行客觀規(guī)范的評估在癌痛規(guī)范化治療管理中是首要環(huán)節(jié)，也是最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)〔18〕。通過規(guī)范化評估可以確切了解患者實(shí)際癌痛情況，為臨床癌痛治療和護(hù)理提供有據(jù)參考，為癌痛治療護(hù)理提供有效保障〔19〕。規(guī)范化疼痛評估能指導(dǎo)護(hù)理人員實(shí)施有針對性、對患者最行之有效的鎮(zhèn)痛措施，最終最大限度地達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)〔20〕。研究表明〔21-22〕，通過規(guī)范化的疼痛管理，可以提高護(hù)理工作對癌痛治療和管理的個(gè)性化、精準(zhǔn)化以及規(guī)范化。不僅增強(qiáng)了護(hù)理人員的疼痛主動護(hù)理意識，細(xì)化護(hù)理流程以及評估工具的準(zhǔn)確應(yīng)用，還為疼痛護(hù)理管理提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔23-24〕。癌痛評估和管理的規(guī)劃化為臨床醫(yī)生進(jìn)行疼痛治療提供準(zhǔn)確臨床數(shù)據(jù)〔25〕。

本研究將規(guī)范化疼痛評估和管理應(yīng)用于癌癥晚期患者疼痛護(hù)理管理中，通過成立規(guī)范化疼痛評估和管理干預(yù)小組，采用NRS評估量表以及對患者疼痛病因、類型等了解，實(shí)施規(guī)范化疼痛評估和管理方案，從而緩解癌癥晚期患者疼痛，結(jié)果顯示，實(shí)施規(guī)范化疼痛評估和管理后，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果有效緩解率顯著高于對照組，睡眠障礙評分明顯低于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組。由此可以看出，規(guī)范化疼痛評估和管理可顯著緩解患者疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并有效降低患者睡眠障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，規(guī)范化疼痛評估和管理可顯著緩解患者疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并有效降低患者睡眠障礙，提高生活質(zhì)量，為患者獲取良好護(hù)理結(jié)局具有重要意義，應(yīng)用效果顯著，值得臨床護(hù)理推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突