閆鳳霞 李紅

濱州市中心醫(yī)院肝膽外科 251700

肝癌作為臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，國內(nèi)發(fā)病率及病死率分別占全部惡性腫瘤的第4位及第3位，且肝癌患者中，以原發(fā)性肝癌所占比例最高，約占全部肝癌的70%～90%〔1〕。肝切除術治療作為肝癌主要治療方式，能夠延續(xù)患者生命，但由于肝切除術患者術后出現(xiàn)較大應激反應，患者恢復時間較長且極易出現(xiàn)消化不良、血栓及切口感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量〔2〕。加速康復外科理論(ERAS)作為近年來新興的護理模式〔3〕，通過采取一系列措施，降低患者手術造成的應激反應及術后功能障礙，有助于患者術后的恢復。而隨著循證護理模式的開展，蔡澤君等〔4〕研究指出，在圍術期實施有效的集束化護理能夠有效提高護理措施的科學性及有效性，進一步促進患者術后的恢復。本文擬探討基于ERAS理念的集束化護理策略在原發(fā)性肝癌患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年11月在濱州市中心醫(yī)院進行原發(fā)性肝癌根治術治療的患者130例，其中男75例，女55例；年齡41～76歲，平均(55.46±5.13)歲；患者肝功能Child-Turcootte分級：A級93例、B級37例，術前麻醉ASA分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級127例；手術時間：3.15～6.25 h，平均(5.16±1.53)h，術中出血量100～350 ml，平均(215.16±40.52)ml。將患者隨機分為常規(guī)組及研究組，每組65例患者。納入標準：①患者病理學檢查結(jié)果符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》〔5〕相關標準；②患者為首次接受手術治療，③患者術前Child-Turcootte分級為A級或B級，④患者術前麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，⑤患者自愿參與本次研究。排除標準：①伴有其他類型惡性腫瘤者；②已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；③伴有嚴重意識障礙或精神類疾病，難以配合相關護理及調(diào)查工作者；④伴有嚴重心、肺、腎等其他臟器功能異常者；⑤伴有其他類型肝臟疾病或膽道梗阻、高膽紅素血癥等疾病。兩組患者的基礎資料及治療情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基礎資料及治療情況比較

1.2 方法

對常規(guī)組患者行常規(guī)護理：(1)術前干預：①術前常規(guī)宣教及腸道準備，但不開展飲食干預；②要求患者術前12 h禁食，術前8 h禁飲。(2)術中干預：密切觀察患者各項生命體征，并保證手術室溫度處于23～25 ℃。(3)術后干預：①飲食干預：待患者肛門排氣后，指導患者進食流食，之后逐步過渡至半流食及普食，保證患者恢復期間的飲食高能量、高蛋白質(zhì)且易消化；②運動干預：待患者意識恢復后，指導患者適當進行床上運動，之后逐步進行床邊坐位及步行運動；③基礎護理，主要包括生命體征監(jiān)護、遵醫(yī)囑用藥、體位干預及疼痛干預等。對研究組患者行基于ERAS理念的集束化護理，具體措施包括以下措施：

1.2.1集束化護理模式 包括：①確定循證問題。根據(jù)以往護理干預中存在的問題，將循證問題確定為ERAS理念的集束化護理是否對原發(fā)性肝癌手術患者術后康復具有促進作用。②檢索證據(jù)。通過計算機，在萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊及中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中查閱原始文件，關鍵詞為：ERAS理念、快速康復、集束化、原發(fā)性肝癌、術后、恢復等，之后對檢索出的文獻進行篩查，排除重復的文獻，并閱讀符合本次研究相關標準的文獻全文，記錄文獻主題、研究設計、干預措施及結(jié)果。③證據(jù)提取及專家咨詢：制作數(shù)據(jù)提取表，對篩選后提取文獻的研究內(nèi)容、手術類型、患者基礎資料、干預措施、觀察指標、結(jié)果及結(jié)論等主要內(nèi)容，并對以上內(nèi)容進行分析及總結(jié)，逐步形成基于ERAS理念的集束化護理策略，之后將護理措施上報護理部，并由5名以上經(jīng)驗豐富的護理人員進行安全性、科學性及可行性分析，細化及完善護理措施。

1.2.2護理團隊的建立 由肝膽外科及手術室護理人員組建護理干預小組，由肝膽外科護士長任組長，手術室護士長任副組長，主要責任組織其他護理人員開展培訓工作，對護理工作質(zhì)量進行監(jiān)督及指導，糾正護理工作中存在的問題，并及時反饋給其他護理人員，以保證該護理模式的順利實施。由其他護理人員承擔對患者的護理干預措施，即各護理人員根據(jù)已制定的工作職責，協(xié)助醫(yī)務人員開展相關工作；由肝膽外科2名具備主管醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)務人員擔任指導員，主要負責對護理人員無法解決的問題提出專業(yè)性指導意見，幫助問題的快速解決。在本次研究前，全部護理人員均經(jīng)過ERAS模式培訓及集束化護理模式培訓。

1.2.3干預方法 包括：(1)術前干預：①在常規(guī)術前宣教的同時，告知患者ERAS護理模式的內(nèi)容、主要措施、安全性及可行性，同時對患者病情及機體功能進行初步評價，并制定初步干預措施；②術前2～3 d，指導患者使用清淡、易消化且不產(chǎn)氣的食物；③術前1 d晚指導患者正常進食，并要求患者術前6 h禁食、術前2 h禁飲，同時在患者禁飲前，指導患者口服500～1 000 ml濃度為10%的葡萄糖溶液(糖尿病患者可口服淡鹽水)；④術前不進行常規(guī)機械性腸道準備，必要時可指導患者口服乳果糖。(2)術中：①對輸入患者體內(nèi)的液體及腹腔沖洗液適當升溫，使其溫度保持37 ℃左右，同時注意術中保暖措施；②進入手術室前，幫助患者穿好彈力襪，并在術中對患者進行腿部氣壓治療。(3)術后：①飲食干預，待患者意識恢復后6 h，可給予患者適量溫開水，并觀察患者飲水后機體反應，如未出現(xiàn)嗆咳等不適癥狀，則可給予患者少量白米稀飯等流食，并在術后第1天，以患者對飲食的耐受性為基礎，指導患者恢復正常飲食；②運動干預：患者回到病房后，指導并協(xié)助患者家屬對患者四肢進行按摩，并開展被動運動；患者意識恢復后，每2 h幫助患者翻身、并將床頭適當抬高15°～30°；③術后1 d，指導患者進項床旁運動，時間為15～30 min/次，3～5次/d，保證患者下床時間≥2 h/d；④術后第2天，將下地次數(shù)增加至4～6次，累積下床時間≥4 h/d，并鼓勵患者自行開展洗臉及刷牙等日?；顒樱虎菪g后3 d，鼓勵患者至走廊行走，時間為15～30 min/次，4～6次/d，保證患者下床時間≥6 h/d。(4)疼痛干預：指導患者在疼痛時通過調(diào)整呼吸及轉(zhuǎn)移注意力等方式降低疼痛程度，對疼痛程度進行評價，對中、重度疼痛患者遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛藥物，對輕度疼痛患者以加強自我干預程度為主。

1.3 觀察指標

1.3.1術后恢復情況 記錄兩組患者術后肛門首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間及下床活動時間、術后住院時間。

1.3.2并發(fā)癥 記錄兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.3.3生活質(zhì)量 于術后15 d，采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)〔6〕對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價，該量表包括軀體、社會、心理及角色4個維度，滿分均為100分，且分數(shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后恢復時間比較

研究組患者術后恢復時間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復時間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，顯著低于常規(guī)組的23.08%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者術后生活質(zhì)量比較

術后15 d，研究組患者生活質(zhì)量評分為(76.35±4.46)分，顯著高于常規(guī)組的(58.19±5.03)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量(分，

3 討論

肝切除術作為原發(fā)性肝癌的主要治療方式，通過切除病灶遏制腫瘤的發(fā)展，隨著近年來圍術期管理模式的不斷完善，肝切除術圍術期患者死亡率已降低至3.00%以下，但患者術后發(fā)生率較高，且恢復時間較長，進而影響了患者生活質(zhì)量〔7〕。隨著近些年研究的發(fā)展，ERAS理念逐漸被多數(shù)學者所推崇，該理念通過對患者采取一系列的術前、術中準備，降低手術對患者造成的應激反應程度，并通過督促患者開展早期功能訓練等方式，縮短患者恢復時間〔8〕。而集束化護理模式能夠通過循證干預，使ERAS理念護理干預的科學性及有效性顯著提高，使護理措施得到進一步完善。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術后恢復時間顯著短于常規(guī)組，主要原因包括：常規(guī)護理中術前禁食水時間過長，影響了患者術后胃腸道功能的恢復，同時也降低了患者對手術治療的耐受程度，尤其對糖尿病患者而言，長期禁食水極易導致患者出現(xiàn)胰島素抵抗等不良情況，而通過縮短術前患者禁食水時間，并在術后開展早期飲食干預，有助于促進患者胃腸道功能的恢復〔9〕。且王霞等〔10〕研究指出，通過開展早期飲食干預，能夠有效降低患者術后出現(xiàn)惡心、口渴、焦慮等情況，進而有助于提高患者對術后護理干預措施的配合程度。另外，在患者回到病房后，通過加強對患者肢體的按摩及被動運動，有助于促進患者肢體血液循環(huán)功能及肌肉運動功能，進而能夠避免術后因長期臥床而導致的運動功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高患者恢復速度〔11〕。本次研究顯示，研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于常規(guī)組，其主要原因除研究組患者術后胃腸道功能恢復較快以外，還與早期運動干預及飲食干預能夠促進食物的吸收并增強患者體質(zhì)，進而使患者營養(yǎng)水平及免疫功能得到改善有關〔12〕。另外，由于肝切除術中需對患者進行腹腔沖洗，加之手術時間較長，暴露范圍較廣等因素，導致患者體溫明顯降低，進而產(chǎn)生一系列應激反應，影響患者恢復〔13〕。而通過實施輸入液體升溫及保暖措施，能夠降低患者應激反應。本研究結(jié)果還顯示，術后15 d，研究組患者生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組，患者生活質(zhì)量的提高主要與相關功能的快速改善有關，同時患者并發(fā)癥發(fā)生概率的降低及對護理措施依從性的提高，也有助于改善患者術后不良情緒，進而提高生活質(zhì)量〔14-15〕。

綜上所述，對原發(fā)性肝癌根治術患者實施基于ERAS理念的集束化護理干預，能夠有效改善患者術后恢復情況，且有助于提高患者術后生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突