馬洋 李帥 孫繼紅

1鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院小兒外科 473000；2南陽市第三人民醫(yī)院呼吸消化科 473000

先天性巨結(jié)腸是由于腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如，造成腸內(nèi)容物淤滯，腸管代償性擴(kuò)張引起的腹脹、頑固性便秘、低位腸梗阻等，隨著病情的進(jìn)展，可誘發(fā)一系列并發(fā)癥，威脅患兒生命安全〔1-3〕。目前手術(shù)是治療先天性巨結(jié)腸的有效方法，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生切口感染、小腸結(jié)腸炎、肛周皮炎等并發(fā)癥，增加家屬照顧負(fù)擔(dān)，因此給予有效護(hù)理干預(yù)意義重大〔4-5〕。但小兒年齡尚小，表達(dá)能力有限、心理狀態(tài)與成人有明顯差別，給臨床護(hù)理工作帶來極大困難，須選擇合適的護(hù)理模式。關(guān)懷照顧行為是一種以“人為中心”的照顧行為，充滿“情”與人性的關(guān)懷〔6〕。協(xié)同護(hù)理模式以責(zé)任制護(hù)理模式為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)家屬參與，以調(diào)動(dòng)患兒配合治療、護(hù)理的主動(dòng)性，增強(qiáng)以患兒為中心，集體參與護(hù)理理念的一種新型護(hù)理模式，在肺癌、精神分裂癥等領(lǐng)域護(hù)理中已被證實(shí)具有有效性，但在先天性巨結(jié)腸患兒中應(yīng)用的報(bào)道較少，與關(guān)懷照顧行為聯(lián)合是否能提高護(hù)理效果尚不明確〔7-8〕。本研究旨在探討基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后遵醫(yī)行為及家屬照顧負(fù)擔(dān)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2019年10月我院收治的先天性巨結(jié)腸患兒89例，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組(44例)和觀察組(45例)。兩組性別、年齡、體重、主要監(jiān)護(hù)人學(xué)歷、手術(shù)方式、病變分型等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患兒，監(jiān)護(hù)人可進(jìn)行正常的溝通交流，監(jiān)護(hù)人無認(rèn)知障礙、視聽障礙、精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦肺等器官存在嚴(yán)重功能障礙者，合并白血病者，凝血功能障礙者，同時(shí)伴有身體其他畸形患兒。

表1 兩組患兒臨床資料

1.2 方法

1.2.1常規(guī)干預(yù) 兩組均行巨結(jié)腸根治術(shù)，并于術(shù)后給予抗生素、吸氧、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥處理。

1.2.2對(duì)照組 采取常規(guī)干預(yù)。術(shù)前予以先天性巨結(jié)腸患兒及家屬相應(yīng)健康宣教，內(nèi)容涉及發(fā)病原因、癥狀、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)、隨訪方式等，必要時(shí)予以患兒家屬心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒；術(shù)中加強(qiáng)心率、血壓、呼吸頻率等生命體征監(jiān)測(cè)，積極處理并發(fā)癥；術(shù)后做好飲食干預(yù)，多食新鮮瓜果蔬菜及高蛋白、高熱量、高維生素食物，少食辛辣寒涼等刺激性食物；出院前1 d發(fā)放先天性巨結(jié)腸健康教育手冊(cè)，并叮囑患兒家屬定期到院復(fù)查。

1.2.3觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)，具體步驟：(1)建立醫(yī)護(hù)-家庭協(xié)同干預(yù)小組，成員為1名主治醫(yī)師、2名護(hù)士、1名康復(fù)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名家屬，統(tǒng)一培訓(xùn)關(guān)懷照顧行為、協(xié)同干預(yù)內(nèi)容及要點(diǎn)，待其熟練掌握后方可上崗。(2)協(xié)同干預(yù)形式：主要側(cè)重于發(fā)揮家屬主觀能動(dòng)性，充分相信家屬照顧能力與責(zé)任，采取相互協(xié)作護(hù)理形式。(3)協(xié)同干預(yù)過程：①情感表達(dá)：鼓勵(lì)先天性巨結(jié)腸患兒家屬表達(dá)內(nèi)心想法，引導(dǎo)其發(fā)泄自身情緒，緩解心理壓力，注意交談期間以傾聽為主，不給予任何評(píng)價(jià)，使其感受到被尊重；或獎(jiǎng)勵(lì)家屬講述自己深感自豪的事，如我在幾年前進(jìn)行了器官捐獻(xiàn)，想在自己去世后捐獻(xiàn)自身有用器官，幫助更多的人，此時(shí)用傾聽、擁抱、微笑等非語言性溝通技巧縮短護(hù)患距離，建立良好護(hù)患關(guān)系；②明確其面臨照顧問題：以討論形式介紹先天性巨結(jié)腸相關(guān)知識(shí)，幫助其加深疾病認(rèn)知，確定需糾正照顧問題，即并發(fā)癥、飲食、遵醫(yī)行為；③制定計(jì)劃：以患兒家屬意愿為中心制定護(hù)理計(jì)劃，其余組內(nèi)成員幫助其確認(rèn)所做決定利弊，給予適當(dāng)專業(yè)指導(dǎo)；④護(hù)理實(shí)施：遵醫(yī)行為：患兒年齡尚小，對(duì)醫(yī)院、手術(shù)存在抵觸、恐懼心理，此時(shí)需患兒家屬進(jìn)行協(xié)助，對(duì)于年齡稍大(≥2歲)患兒，需通過糖果、兒歌、動(dòng)畫片及稱贊性語句等穩(wěn)定其情緒，切忌責(zé)備患兒或進(jìn)行懲罰；年齡稍小(<2歲)患兒，除家屬陪同看診外，還需護(hù)士進(jìn)行逗引，轉(zhuǎn)移其注意力；⑤并發(fā)癥：護(hù)士指導(dǎo)家屬便后采用利凡諾棉球/氧化鋅軟膏擦拭肛門及周圍，小功率電吹風(fēng)吹干局部，以防皮膚感染、疼痛、糜爛，藥物可根據(jù)患兒家庭經(jīng)濟(jì)收入選取，不強(qiáng)求統(tǒng)一；拔管前指導(dǎo)患兒家屬定時(shí)夾閉放尿，鍛煉膀胱功能，若遇患兒家屬請(qǐng)求幫助，應(yīng)積極給予幫助，忌對(duì)患兒家屬說不；指導(dǎo)患兒家屬培養(yǎng)患兒定時(shí)排便習(xí)慣，如準(zhǔn)備顏色鮮艷器具，放于患兒常在位置，鼓勵(lì)其每天在便器上坐5～10 min，時(shí)間為睡醒或餐后，對(duì)于排便成功者，除口頭表揚(yáng)外，進(jìn)行小紅花或糖果獎(jiǎng)勵(lì)，反之需給患兒時(shí)間接受這一現(xiàn)象，切忌責(zé)備；⑥飲食：給予食物過敏原篩查，根據(jù)篩查結(jié)果，避免此種食物攝入，如發(fā)現(xiàn)奶制品過敏患兒，建議母乳喂養(yǎng)或植物蛋白質(zhì)配方奶粉喂養(yǎng)，哺乳期母親盡量避免攝入此類食物；待患兒胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)食少量溫水，無嘔吐者，進(jìn)食母乳或少量無渣留質(zhì)，注意分次進(jìn)食，以降低腸道刺激，減少排便次數(shù)，同時(shí)兩次進(jìn)食期間，指導(dǎo)家屬幫助患兒床上翻身、拍打背部，加快腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患兒食欲。兩組連續(xù)護(hù)理2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率。②入院時(shí)、護(hù)理1個(gè)月后、出院時(shí)排便功能：采用Heikkinen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔9〕評(píng)估，包括大便性狀、每日排便次數(shù)、直腸感覺、糞便辨別、污糞、控制排便能力、是否需要治療7項(xiàng)，每項(xiàng)總分2分，分值越高，排便功能越好。③入院時(shí)、護(hù)理1個(gè)月后、出院時(shí)家屬照顧負(fù)擔(dān)、照顧行為：采用主要照顧者負(fù)擔(dān)量表(Zarit caregiver burden interview，ZBI)〔10〕評(píng)估家屬照顧負(fù)擔(dān)，共22個(gè)條目，包括個(gè)人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)兩個(gè)維度，總分0～88分，分值越高，負(fù)擔(dān)越重；采用臺(tái)灣馬偕醫(yī)學(xué)院邱艷芬教授設(shè)計(jì)的照顧者行為問卷〔11〕評(píng)估家屬照顧行為，共20個(gè)條目，總分0～60分，分值越高，照顧行為越好。④遵醫(yī)行為：包括排便功能鍛煉、合理飲食、堅(jiān)持?jǐn)U肛，干預(yù)期間無不依從行為發(fā)生為完全依從，不依從行為發(fā)生次數(shù)<5次為部分依從，不依從行為發(fā)生次數(shù)≥5次為不依從，依從性=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。⑤患兒家屬護(hù)理滿意度：通過紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)〔12〕評(píng)估，共19個(gè)條目，評(píng)分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度=(一般滿意+非常滿意)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 兩組排便功能

入院時(shí)組間Heikkinen各項(xiàng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月后、出院時(shí)觀察組Heikkinen每日排便次數(shù)、大便性狀、污糞、直腸感覺、控制排便能力、糞便辨別、是否需要治療評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組排便功能比較(分，

續(xù)表3 兩組排便功能比較(分，

2.3 兩組家屬照顧負(fù)擔(dān)、照顧行為

入院時(shí)兩組ZBI評(píng)分、照顧者行為問卷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理1個(gè)月后、出院時(shí)觀察組ZBI評(píng)分低于對(duì)照組，照顧者行為問卷評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家屬照顧負(fù)擔(dān)、照顧行為(分，

2.4 兩組遵醫(yī)行為

觀察組依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.5 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度

觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

目前根治性手術(shù)是緩解先天性巨結(jié)腸臨床癥狀的有效療法，而術(shù)后良好的護(hù)理是保證手術(shù)效果的重要措施，但患兒年齡較小，缺乏自我護(hù)理能力，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)期需要他人協(xié)助完成。術(shù)前予以先天性巨結(jié)腸患兒及家屬相應(yīng)健康宣教，講解發(fā)病原因、癥狀、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)、隨訪方式等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)增加患兒、家屬的疾病認(rèn)知、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有一定作用，但護(hù)理干預(yù)多通過口頭轉(zhuǎn)述的方式實(shí)施，缺乏真情的關(guān)懷，且未充分發(fā)揮家屬的作用，難以將護(hù)理效果最大化，臨床應(yīng)用受限。

護(hù)理學(xué)以病人為服務(wù)對(duì)象，擔(dān)負(fù)著促進(jìn)救死扶傷、促進(jìn)健康的神圣使命，是一門最具人文關(guān)懷和人性溫暖的學(xué)科〔13-14〕。美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)提出，關(guān)愛及其相關(guān)的關(guān)愛價(jià)值觀、關(guān)愛態(tài)度、關(guān)愛行為是護(hù)理教育中的重要組成部分，是護(hù)理學(xué)科的核心和精髓，將人文關(guān)懷融入臨床護(hù)理實(shí)踐中，是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的方向，可提供全人護(hù)理，對(duì)年齡較小患兒、孤獨(dú)的老人等尤其重要〔15-16〕，故本研究基于關(guān)懷照顧行為實(shí)施協(xié)同護(hù)理干預(yù)。該護(hù)理模式一方面以關(guān)懷、照護(hù)為中心，突出情感，另一方面邀請(qǐng)患兒家屬參與患兒術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，其作為患兒最熟悉、親近的人，在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施中，有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，在護(hù)理干預(yù)過程中，可見證患兒病情的好轉(zhuǎn)變化，充分激發(fā)其作為親人的責(zé)任感，并調(diào)動(dòng)積極性，故應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后具有可行性。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，Heikkinen每日排便次數(shù)、大便性狀、污糞、直腸感覺、控制排便能力、糞便辨別、是否需要治療評(píng)分均高于對(duì)照組。提示基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)可減少先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒排便功能，具有有效性?；陉P(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)指導(dǎo)家屬便后采用利凡諾棉球/氧化鋅軟膏擦拭肛門及周圍，小功率電吹風(fēng)吹干局部，可避免或減少肛周皮炎、感染等的發(fā)生，且指導(dǎo)患兒家屬定時(shí)夾閉放尿，鍛煉膀胱功能，并培養(yǎng)患兒定時(shí)排便習(xí)慣，同時(shí)給予患兒、家屬專業(yè)的飲食指導(dǎo)，不僅能減少食物殘?jiān)漠a(chǎn)生，還能促進(jìn)排便。此外患兒排便功能的改善，能及時(shí)排出食物殘?jiān)?，避免在體內(nèi)淤滯，又能進(jìn)一步減少肛門吻合口感染、小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，故可獲得滿意效果。

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后，患兒常伴有疼痛，且留置的胃腸減壓管、導(dǎo)尿管會(huì)限制患兒活動(dòng)，并增加患兒不適感，加重了患兒煩躁，易增加家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)，而患兒的煩躁又會(huì)引起家屬不良情緒，影響家屬的照護(hù)行為〔17-18〕。本研究顯示，護(hù)理1個(gè)月后、出院時(shí)觀察組ZBI評(píng)分低于對(duì)照組。照顧者行為問卷評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)可降低患兒家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)，改善家屬照護(hù)行為。分析原因：①鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心想法，引導(dǎo)其發(fā)泄自身情緒，能緩解心理壓力；②由護(hù)理人員協(xié)助護(hù)理，可解決家屬遇到的護(hù)理專業(yè)性難題，減少家屬照護(hù)工作量；③采用護(hù)理人員和家屬協(xié)同的模式，可給予患兒家屬心理支持，使家屬從心理上感覺到有人幫助，主觀感受壓力減小。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組依從性高于對(duì)照組。表明基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后，可促進(jìn)患兒保持良好的遵醫(yī)行為。基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)一方面采用關(guān)懷照顧行為，可使患兒感受到親切和關(guān)愛，對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，愿意聽從護(hù)理人員的安排，另一方面對(duì)于年齡稍大(≥2歲)患兒，通過糖果、兒歌、動(dòng)畫片及稱贊性語句等穩(wěn)定患兒情緒，表揚(yáng)患兒優(yōu)秀表現(xiàn)，可使患兒保持良好的配合度；對(duì)年齡稍小(<2歲)患兒，除家屬陪同看診外，還進(jìn)行逗引，能轉(zhuǎn)移其注意力，從而在不知不覺中完成相關(guān)護(hù)理干預(yù)。此外，給予患兒飲食護(hù)理，可減少不適，增加患兒舒適度，亦有利于良好遵醫(yī)行為的保持?；陉P(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)還能提高患兒家屬護(hù)理滿意度，有利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立。本研究不足之處在于，選取的護(hù)理模式較為新穎，缺乏相關(guān)研究的論證，仍需后續(xù)完善護(hù)理方法，進(jìn)一步的探究，以提高結(jié)果的可靠性。

綜上所述，基于關(guān)懷照顧行為的協(xié)同干預(yù)應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高排便功能，促進(jìn)患兒保持良好遵醫(yī)行為，減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)，改善家屬照護(hù)行為，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突