肖靜 付池培

聊城市第三人民醫(yī)院外一科 252000

食管癌是由食管黏膜上皮組織發(fā)生病變而形成的一種常見惡性腫瘤之一，以局部侵犯為主，僅次于胃癌，占所有惡性腫瘤的2%，居第二位〔1〕。食管癌尤其好發(fā)于中老年人群，男性多于女性。目前臨床上食管癌的確切病因還沒完全明確，有待進(jìn)一步研究，但可能與亞硝胺慢性刺激、不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食過熱、過硬及粗糙食物、炎癥與創(chuàng)傷、嗜煙酒、食物中缺少維生素A、B12及微量元素等因素有關(guān)〔2〕，其臨床表現(xiàn)主要有進(jìn)行性咽下困難、食物反應(yīng)、聲音嘶啞、膈神經(jīng)麻痹等〔3〕。有數(shù)據(jù)顯示〔4〕，早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵患者5年生存率為60.0%，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌患者5年生存率<25.0%,平均5年生存率僅僅18.1%～40.8%。目前臨床有效治療食管癌主要以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療〔5〕。但食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)面大、范圍廣、耗時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn)，加上患者受惡性腫瘤對(duì)及創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的影響，以及對(duì)疾病的不確定感，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生異常焦慮、抑郁等不良情緒，給患者造成巨大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)〔6〕。因此，尋求一種解決患者不確定感、適應(yīng)整個(gè)疾病過程的一種有效護(hù)理手段對(duì)患者獲取良好預(yù)后具有重要意義〔7〕。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)師和護(hù)士組成一個(gè)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)共同協(xié)作的形式為患者提供一套全方位責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)模式，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患、醫(yī)護(hù)互不交涉的平行模式，為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)〔8〕?；诖?，該院將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者的臨床護(hù)理中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月聊城市第三人民醫(yī)院腫瘤科收治的食管癌根治術(shù)患者126例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診，②進(jìn)行食管癌根治術(shù)，③無其他嚴(yán)重合并癥，且意識(shí)清晰，可以正常溝通交流，④同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝腎功能異常合并內(nèi)分泌、代謝異常疾病，②患有精神疾病，無法正常溝通，③患有其他嚴(yán)重合并癥或其他腫瘤疾病未愈，④依從性差，不愿參與本次研究。觀察組年齡35～78歲，平均(49.34±4.32)歲；男33例，女30例；TMN分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期20例，Ⅲ期21例；病理類型：鱗癌31例，腺癌32例。對(duì)照組年齡38～75歲，平均(50.14±3.82)歲；男32例，女31例；TMN分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例；病理類型：鱗癌29例，腺癌34例。兩組患者年齡、性別、TMN分期以及病例類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)食管癌根治術(shù)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容：①心理護(hù)理：對(duì)于治療缺乏信心、同時(shí)對(duì)手術(shù)存在一定程度的恐懼等心理狀態(tài)的患者進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)；②飲食護(hù)理：對(duì)于可以進(jìn)食的患者，以高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主；對(duì)于不能進(jìn)食的患者對(duì)其靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及所需熱量；對(duì)于低蛋白血癥的患者進(jìn)行靜脈輸血或血漿蛋白；③術(shù)前指導(dǎo)：教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸、排痰、有效咳嗽、床上排便等活動(dòng)；④胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備：保持患者口腔衛(wèi)生，術(shù)前禁食；有食物潴留的患者，術(shù)前一晚用生理鹽水沖洗食管，術(shù)前留置胃管和十二指腸滴液管等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)小組 將科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員分為A、B兩組，每組由護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士1名、主管醫(yī)生1名共同組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)，實(shí)施兩組輪崗制度。將待崗小組成員名單均制作成展板模式張貼在患者病房，做到患者及家屬遇到問題時(shí)能及時(shí)找對(duì)人、找準(zhǔn)人。待崗期間明確小組成員職責(zé)、科室工作重點(diǎn)和相關(guān)護(hù)理任務(wù)，組織學(xué)習(xí)討論“醫(yī)護(hù)一體化”具體工作內(nèi)容，制定醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)方案并實(shí)施。

1.2.2醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)方案 ①醫(yī)護(hù)一體化共同查房：實(shí)施兩組分組查房，查房期間責(zé)任護(hù)士輔助并配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行身體檢查；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估分析患者病情，各成員匯總并了解分管患者當(dāng)天治療和護(hù)理情況，擬定治療方案。查房結(jié)束后，由醫(yī)師將患者當(dāng)日治療護(hù)理要點(diǎn)及病情重點(diǎn)觀察內(nèi)容告知其責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，并進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，包括疾病病因、發(fā)病機(jī)制、如何預(yù)防和主要治療方案、手術(shù)流程、配合注意事項(xiàng)等內(nèi)容，密切觀察患者情緒變化，及時(shí)予以疏導(dǎo)。交接班查房時(shí)，需嚴(yán)格遵守交接班流程，保證各項(xiàng)診療措施落實(shí)到位。專門設(shè)立責(zé)任護(hù)士記錄本，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄醫(yī)囑重點(diǎn)內(nèi)容和護(hù)理目標(biāo)，以便及時(shí)準(zhǔn)確了解患者動(dòng)態(tài)，解決患者所遇到的問題。每周進(jìn)行一次科室例會(huì)，針對(duì)性地挑選出1～2例本周醫(yī)護(hù)重難點(diǎn)病歷，由責(zé)任醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行情況匯報(bào)，提出問題，全員一起討論，并制定出具體解決方案用以開展有效醫(yī)護(hù)服務(wù)。②醫(yī)護(hù)一體化合作：患者入院時(shí)，由醫(yī)護(hù)一體小組為患者進(jìn)行住院環(huán)境以及醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員介紹，講解醫(yī)院規(guī)章制度以及醫(yī)院資源，熟悉醫(yī)院環(huán)境。由小組對(duì)患者進(jìn)行不同層面的心理、生理情況全方位評(píng)估，責(zé)任護(hù)士參與診療計(jì)劃的制定，小組共同探討患者治療護(hù)理方案，并進(jìn)行病例探討。術(shù)前由主治醫(yī)生向患者介紹手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)重要性、存在的風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)流程等，建立良好的醫(yī)患信任感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心和自主性，激發(fā)患者的正確心態(tài)去面對(duì)疾病。責(zé)任護(hù)士向患者介紹歷年成功案例，邀請(qǐng)術(shù)后效果好、恢復(fù)好的患者來院交流良好預(yù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和心得。為患者建立良好的溝通平臺(tái)。手術(shù)完成后，主治醫(yī)師向責(zé)任護(hù)士交接患者手術(shù)各種情況以及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。組員根據(jù)患者手術(shù)情況為其制定科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)方案并執(zhí)行。并將執(zhí)行情況如實(shí)反饋給主治醫(yī)師，根據(jù)反饋信息及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Mishel制定的住院患者不確定感量表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括復(fù)雜性因素(10個(gè)條目)和不確定因素(15個(gè)條目)兩位維度共25個(gè)條目，采用五級(jí)評(píng)分法，總分范圍25～125分。得分越高，表明患者疾病不確定感越強(qiáng)烈。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況進(jìn)行評(píng)分比較，其中HAMA包括精神性焦慮、軀體性焦慮2個(gè)維度共10個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分。HAMD包括認(rèn)知、睡眠等5個(gè)維度，共14個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，得分越低，焦慮和抑郁程度越輕。③采用該院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評(píng)分比較，該問卷包括疾病知識(shí)、服務(wù)態(tài)度、心理支持、護(hù)理安全、護(hù)理環(huán)境五個(gè)維度共20個(gè)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，得分范圍為20～100分。得分越高表明護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的疾病不確定感評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的疾病不確定感情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的不良情緒評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

食管癌又稱食道癌，是發(fā)生在食管上皮組織的一種惡性腫瘤，其中以鱗癌為主，占95%，腺癌少見，分化癌偶見〔9〕。有數(shù)據(jù)顯示〔10〕，全世界每年約有20萬人死于食管癌，我國(guó)食道癌發(fā)病率居世界首位，占各部位死亡率第二位，男性多于女性，多發(fā)于40歲以上。目前臨床治療該疾病的主要方法為外科手術(shù)治療，以根治術(shù)為主〔11〕。切除癌腫部分并徹底清除縱膈內(nèi)淋巴結(jié)。食管切除后用胃、結(jié)腸或空腸重建食管，使患者可以恢復(fù)進(jìn)食。但該外科手術(shù)范圍廣、造成創(chuàng)傷面大，再加上患者患病疼痛和對(duì)手術(shù)的種種不確定因素，患者面臨著巨大的精神壓力，易產(chǎn)生不良情緒，嚴(yán)重影響患者的治療康復(fù)〔12〕。有研究表明，對(duì)疾病的不確定感和不良情緒嚴(yán)重影響患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后結(jié)局〔13〕。此外食道癌根治術(shù)患者的治療、護(hù)理及健康宣教是保障患者獲取最優(yōu)康復(fù)的重要因素，常規(guī)護(hù)理多采用傳統(tǒng)模式，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)患之間沒有很好溝通協(xié)作，信息難免存在缺失，引起三者之間溝通性和協(xié)調(diào)性不夠，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作繁重，且不能取得最大的治療護(hù)理效果〔14〕。

如何突破傳統(tǒng)模式，全面、動(dòng)態(tài)掌握患者身心狀況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患之間最佳溝通協(xié)調(diào)，確保最佳治療護(hù)理結(jié)局是臨床護(hù)理上的一個(gè)重要課題。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)是醫(yī)生與護(hù)士之間形成一種密切合作關(guān)系，醫(yī)護(hù)雙方對(duì)各自的行為和責(zé)任范圍都認(rèn)可并接受，醫(yī)護(hù)之間有分工、有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補(bǔ)充和促進(jìn)，從而為患者提供全方位的治療護(hù)理服務(wù)〔15〕?？s短醫(yī)護(hù)患之間的距離，保證三方的溝通和交流，不僅有利于患者康復(fù)，更有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者狀況，給予針對(duì)性指導(dǎo)，從而提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量及生存率，保證了治療效果〔16〕。

本研究將醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)患者的臨床護(hù)理中，通過成立醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)小組并制定實(shí)施方案，采用醫(yī)護(hù)一體化查房以及醫(yī)護(hù)一體化協(xié)助等手段，減少患者對(duì)疾病的不確定感，緩解患者負(fù)性情緒，提高患者自信心和自我能動(dòng)力。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)可顯著減少食管癌根治術(shù)患者的疾病不確定感，有效減輕患者的不良情緒，提高患者護(hù)理滿意度，對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突