孫娟 任鴻萍

鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院(湖北理工學院附屬醫(yī)院) 435000

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中特殊且常見的類型疾病，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多等特點，屬于危重型急腹癥〔1〕，是由于各種因素不斷對胰腺腺泡產(chǎn)生刺激作用，導致其胰酶激活而引發(fā)胰腺進行自我消化，最終使周圍組織及全身出現(xiàn)廣泛的炎癥反應(yīng)〔2〕。主要表現(xiàn)出發(fā)熱、腹痛、惡心、休克及器官功能障礙等癥狀，該發(fā)病率與死亡率可高達22%～31%，且發(fā)病后不僅會導致胰腺局部損傷，還會造成多器官功能障礙甚至衰竭，對患者的生命健康產(chǎn)生嚴重威脅〔3〕。臨床主要以非手術(shù)的綜合治療為主，但因SAP患者普遍存在胃腸道功能障礙，在治療中需要禁食處理〔4〕，而機體又一直處于高代謝、高消耗狀態(tài)，導致患者免疫低下出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，增加了感染與并發(fā)癥的風險〔5〕。因此，為重癥胰腺炎患者提供必要的營養(yǎng)支持至關(guān)重要〔6〕，以往的胃腸外營養(yǎng)支持，雖可滿足機體需求，使病情得到緩解，但長期使用會導致腸蠕動紊亂，腸內(nèi)細菌移位引起腸黏膜屏障功能損壞，增加胰腺繼發(fā)感染因素，不利于患者預(yù)后〔7〕。近年來有研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能防止腸道細菌移位，還能保護腸黏膜屏障，促進胃腸功能恢復，正常維持腸道內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)，對胰腺起到一定的保護作用〔8〕。本研究旨在探討實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者胃腸道功能恢復、生化指標、疾病程度及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2018年5月至2019年8月重癥急性胰腺炎患者85例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組(42例)和干預(yù)組(43例)。常規(guī)組男25例，女17例；年齡28～72歲，平均(42.58±12.34)歲；身高157～178 cm；文化程度：小學10例，初中12例，高中14例，大專及以上6例；病因：膽源性感染15例，暴飲暴食20例，飲酒性7例。干預(yù)組男26例，女17例；年齡27～72歲，平均(44.87±10.56)歲；身高158～178 cm；文化程度：小學12例，初中14例，高中9例，大專及以上8例；病因：膽源性感染16例，暴飲暴食21例，飲酒性6例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合SAP診斷標準；②均為首次發(fā)?。虎蹮o免疫性疾??；④配合治療并簽署知情同意書；⑤具備正常的溝通能力。排除標準：①存在精神障礙；②孕婦及哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤；④心功能不全。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)護理，包括：①患者入院后對其進行簡單的健康教育，其中包括向患者講解重癥急性胰腺炎的相關(guān)知識、發(fā)病原因及相關(guān)注意事項；②對患者腹部狀況進行密切的觀察，定時為其聽診腸鳴音情況，對于腹脹者給予胃腸減壓，針對延時排便者給予通便干預(yù)；③為其進行禁飲禁食處理，同時給予靜脈補液擴充血容量，改善患者的酸堿和水電解質(zhì)的平衡；④為其做好相關(guān)的抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防性抗生素、抑酸和抑制胰酶活性等常規(guī)治療，并對患者的各項生命體征嚴格監(jiān)測，做好及時通知醫(yī)生的準備。常規(guī)組給予患者腸外營養(yǎng)支持。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)，具體內(nèi)容如下。

1.3.1成立營養(yǎng)支持小組 成立由專業(yè)主治醫(yī)生1名、護士長1名、?？谱o士2名的營養(yǎng)支持小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓，要求小組人員掌握重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)理論及?？浦R，同時具有基本的護理操作技能，包括對營養(yǎng)支持的干預(yù)的方法與注意事項，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定腸外營養(yǎng)支持與早期腸內(nèi)營養(yǎng)的具體方案。

1.3.2腸外營養(yǎng)支持 常規(guī)組患者采用早期腸外營養(yǎng)支持，在患者入院1～2 d后，病情程度基本穩(wěn)定之后開始干預(yù)，置入PICC導管，用腸外營養(yǎng)輸入泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液，所需要的總熱量根據(jù)Harris-Benedict公式計算，即每日給以(24～25)kcal/kg的非蛋白熱卡，氮量每日0.2 g/kg，比例為120∶1～150∶1。主要以氨基酸、脂肪乳、10%氯化鉀、葡萄糖、10%氯化鈉、維生素、胰島素與微量元素為營養(yǎng)物質(zhì)，各營養(yǎng)分配由糖與胰島素功能比例4～5∶1，糖與脂比例1～2∶1，等混合配制后裝入含量3L的袋中，再經(jīng)輸注泵持續(xù)18～24 h輸入，持續(xù)營養(yǎng)支持4～7 d后改為經(jīng)口進食。

1.3.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 干預(yù)組患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時通過對營養(yǎng)支持的患者進行心理護理、病情觀察與整體護理等一系列的干預(yù)措施，以利于對患者營養(yǎng)狀況與生命體征及時監(jiān)測與評估，進而使營養(yǎng)液的濃度與輸注量可及時調(diào)整，最終確保早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預(yù)效果，具體內(nèi)容如下。(1)心理護理 ：護理人員在置管前需對患者進行詳細的健康教育與心理疏導，告知患者置管的重要性及配合事項，同時向患者介紹早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理的知識，包括干預(yù)目的、方法和效果，以及治療過程中的副作用與不良反應(yīng)等，提高患者的認知使其做好心理準備。另外，針對存在不良情緒和拒絕配合治療的患者，護理人員積極溝通，站在患者的立場為其進行針對性的疏導，鼓勵患者敢于表達自己內(nèi)心的想法與顧慮，并為其解答和安慰，從而提高患者的依從性，使其積極配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療工作。(2)干預(yù)方式：在患者生命體征穩(wěn)定下，使患者采取仰臥位，經(jīng)X線透視攝影確定具體位置后，通過鼻空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，第1天先給予恒溫的葡萄糖生理鹽水25 ml/h，營養(yǎng)泵持續(xù)8～12 h輸注，觀察患者是否出現(xiàn)明顯惡心、腹痛、腹脹等不適反應(yīng)，可以通過緩慢滴注生大黃水，以促進其腸道蠕動，減輕腹脹，若其適應(yīng)后將輸入量每次增加25 ml。第2天逐漸為患者過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)液采用百普力(紐迪希亞制藥有限公司，中國，無錫)，首次營養(yǎng)液的濃度控制在8%～10%，劑量控制在500 ml/d，將滴入速度調(diào)整為30～50 ml/h。在患者無不適3～5 d后可緩慢過渡到純營養(yǎng)液，最大容量2 000～2 500 ml/d，在為其逐漸調(diào)整濃度的同時可適當增加機體含氮量，然后根據(jù)患者的胃腸道功能恢復情況來調(diào)整次數(shù)和劑量。病情穩(wěn)定后可為其合理添加2 h/次的豆?jié){、果汁、米湯、蔬菜湯、牛奶等營養(yǎng)物質(zhì)，慢慢使其滿足全量腸內(nèi)營養(yǎng)，為患者逐步過渡到正常飲食做好準備。注意腸外營養(yǎng)支持的時間應(yīng)越早越好，最好在入院后48 h之內(nèi)及時為患者進行營養(yǎng)支持。(3)病情觀察：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，護理人員定時評估患者的營養(yǎng)狀況，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、腹脹及發(fā)熱等不良癥狀，以利于評定患者是否存在胃腸道不耐受的情況，其中不耐受的診斷標準為：①腹脹：通過每天對患者腹部變化進行評估檢查，當腹部聽診出現(xiàn)鼓音或者聽診腸鳴音消失則表示為腹脹；②腹瀉：患者大便稀且次數(shù)>3次/d，且排便量>250 ml/d；③嘔吐：輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)口吐出；④發(fā)熱：患者體溫處于37.8度及以上，且持續(xù)48 h不緩解。另外，護理人員還須定時為患者的血常規(guī)、血清淀粉酶、電解質(zhì)與肝腎功能等情況進行詳細的監(jiān)測，從而利于及時為其調(diào)整輸注營養(yǎng)的濃度與輸入劑量。(4)整體護理：①在每次為患者輸營養(yǎng)液之前，應(yīng)對患者的胃液進行抽取檢查，若胃內(nèi)儲留的營養(yǎng)液>200 ml，則應(yīng)停止為患者繼續(xù)輸注，并及時使其口服促進腸胃蠕動的藥物，待儲留情況明顯改善后再輸注營養(yǎng)；②將每次輸注的營養(yǎng)液的溫度提前控制在37～40 ℃，以減少低溫營養(yǎng)液對腸胃產(chǎn)生的刺激；③護理人員為患者輸注營養(yǎng)液的前后應(yīng)注意采用180～200 ml的溫開水或生理鹽水對管道進行仔細的沖洗，以防止官腔被菜湯、米湯等營養(yǎng)液阻塞；④輸注營養(yǎng)液的時候使患者的床頭角度保持30°～45°，指導患者采取半坐位或仰臥位，并囑咐患者頭偏向單側(cè)，以防止營養(yǎng)液出現(xiàn)倒流情況，在輸注完成后，觀察患者腸道有無發(fā)生任何不適癥狀，并提前做好對應(yīng)的措施準備，避免出現(xiàn)吸入性的肺部感染及消化道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 觀察指標

①胃腸道功能：采用我院自制的胃腸道恢復調(diào)查表對患者的胃腸道功能恢復情況進行調(diào)查，該表包括腹脹緩解時間、惡心緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間等五個維度，各維度時間越短，則表示胃腸道功能恢復越快。②疾病程度：采用急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)〔9〕與急性腸功能損傷分級評定法(AGI)〔10〕對患者的疾病嚴重程度與胃腸道障礙程度進行評定，APACHEⅡ包含急性生理學、年齡因素與慢性健康狀況評分三部分組成，總分0～10分，分數(shù)越低，則表明患者的疾病程度越低。AGI分為1～4個等級，其中1級表示具有腸胃道功能障礙風險，2級表示胃腸道功能紊亂，3級表示胃腸功能衰竭，4級表示胃腸功能衰竭且對其他器官產(chǎn)生嚴重影響等級越低，表明患者胃腸功能障礙風險越低。③生化指標：對兩組患者的血糖、血漿白蛋白、C-反應(yīng)蛋白及血淀粉酶等生化指標進行檢測，指標數(shù)值越低則表示干預(yù)效果越明顯。④預(yù)后：選用自制的預(yù)后效果調(diào)查問卷對兩組患者的預(yù)后效果進行調(diào)查，該問卷包括感染率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等三個指標，各指標數(shù)值越低，則表明患者的預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道功能

干預(yù)后干預(yù)組的胃腸道功能顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸道功能

2.2 兩組APACHEⅡ、AGI

干預(yù)后干預(yù)組的APACHEⅡ、AGI顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ、AGI比較

2.3 兩組生化指標

干預(yù)后干預(yù)組生化指標明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生化指標

2.4 兩組預(yù)后效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組預(yù)后效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較〔n(%)〕

3 討論

SAP是一種全身炎癥反應(yīng)性疾病，發(fā)病后病情嚴重，極易引發(fā)繼發(fā)性感染與多器官功能障礙等并發(fā)癥，嚴重可危急患者的生命〔11〕。隨著近年來醫(yī)學技術(shù)顯著提高，對SAP的治療有明顯的進步，但其發(fā)病率和死亡率仍處于較高水平〔12〕，且SAP的病程漫長，在治療過程中為了抑制胰腺外分泌，常對患者采取禁食，以減少消化道的分泌，采用多使胰腺休息的原則，進而緩解局部炎癥的發(fā)展〔13〕。但患者在SAP時期身體本處于高代謝狀態(tài)，對能量的需求量是平時的1.5倍，因此長期的禁食會導致腸黏膜營養(yǎng)缺乏，患者免疫力減退、機體能量負平衡及全身內(nèi)環(huán)境紊亂等不良表現(xiàn)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率〔14〕。有研究指出，腸道屏障功能的衰竭與SAP患者出現(xiàn)多器官功能衰竭與感染息息相關(guān)，而有效的營養(yǎng)支持可延緩腸道功能衰竭的發(fā)展，同時能為患者提供充足的能量與營養(yǎng)，增強其自身免疫能力，進而減少并發(fā)癥的風險，改善患者預(yù)后〔15〕。

腸道是人體最大的免疫器官，對機體的系統(tǒng)免疫反應(yīng)具有不同程度的操控意義，而SAP時主要損害器官之一則是胃腸道，患者多數(shù)在入院時已存在胃腸道功能障礙，而胃腸道功能障礙又是對預(yù)后效果產(chǎn)生直接影響的因素〔16〕。因此，對患者進行早期有效的營養(yǎng)支持，改善胃腸道功能恢復十分重要。以往SAP的營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，其主要是通過抑制腺體分泌達到補充營養(yǎng)與維持療效的目標，但長期應(yīng)用不僅費用高額，還易導致腸黏膜屏障受損，腸上皮細胞壞死，導管感染，從而造成全身性代謝應(yīng)激等不良影響〔17〕。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可彌補其所有不足，對SAP患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以維持腸道完整性，減少細菌移位，還可阻止腸黏膜的氧化損傷，促進腸黏膜上皮的修復，增加胃腸蠕動恢復，減少急性反應(yīng)，最大程度地延緩腸功能衰竭的發(fā)生，進而改善患者的預(yù)后與營養(yǎng)狀態(tài)〔18〕。

因重癥胰腺炎病情發(fā)展快且病情較重，患者身心需承受極大痛苦與壓力，加之對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認知缺乏，難免出現(xiàn)害怕、焦慮等不良情緒，使得患者在治療前出現(xiàn)拒護拒醫(yī)的情況，嚴重影響患者的康復〔19〕。本研究對SAP患者發(fā)病后及時為其做好心理干預(yù)與加強健康教育，以提高患者的認知，同時為其耐心解答，緩解內(nèi)心的疑惑與不良情緒，最終提高患者的積極配合性，以利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)的順利開展；其次，在患者生命體征穩(wěn)定下12～48 h之內(nèi)及時為其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過X線引導下鼻空腸營養(yǎng)管留置的干預(yù)方式，將所需營養(yǎng)物質(zhì)逐漸輸入患者空腸內(nèi)，為其提供充足的而營養(yǎng)，早期通過低密度的輸注生理鹽水來觀察患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式是否適應(yīng)，在適應(yīng)后為其添加少量生大黃液體，促進患者腸道蠕動，同時在其耐受情況下逐漸過渡為營養(yǎng)制劑、米湯與果汁等流質(zhì)營養(yǎng)，為患者經(jīng)口入食做好鋪墊。并時刻注意患者的腸胃儲留量，以利于幫助其促進營養(yǎng)吸收，加上一定的腸外營養(yǎng)支持，期間嚴格觀察患者各項生命體征，時刻注意有出現(xiàn)腸胃不耐受的情況，以及定時檢測血常規(guī)與電解質(zhì)等生化指標，以利于及時調(diào)整營養(yǎng)濃度和劑量。最后通過對腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者做好全面的整體護理，以避免干預(yù)過程中的不良事件的發(fā)生率，對相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也起到重要作用，使患者得到機體所需營養(yǎng)物質(zhì)的滿足，促進其更健康的康復。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組胃腸道功能顯著優(yōu)于常規(guī)組，APACHEⅡ、AGI顯著低于常規(guī)組，生化指標明顯優(yōu)于常規(guī)組，預(yù)后效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效促進患者胃腸道功能的恢復，明顯緩解SAP患者的疾病程度與生化指標，最終提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)后，能有效提高患者胃腸功能的恢復情況，改善患者的疾病程度與生化指標，進而提高患者預(yù)后，使重癥急性胰腺炎患者能更有效地康復，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突