劉云龍

（中海石油（中國(guó)）有限公司天津分公司，天津 300459）

引言

鉆修井施工作業(yè)是海洋石油行業(yè)中的高危作業(yè)，由于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)空間狹小、設(shè)備集中，施工過程中存在井架及設(shè)備拆安、起下鉆、檢維修等多種高處作業(yè)工序，鉆修井施工高處作業(yè)十分頻繁，作業(yè)區(qū)域涉及鉆機(jī)底座、鉆臺(tái)、井架、井架二層臺(tái)、天車臺(tái)等其他設(shè)備設(shè)施上部，相關(guān)作業(yè)人員高處作業(yè)分布范圍在2～40 m之間，涵蓋了高處作業(yè)高度的所有區(qū)段，具有高處墜落事故發(fā)生頻率高、造成人員傷亡后果嚴(yán)重等高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)[1-3]。據(jù)歷年來傷亡事故統(tǒng)計(jì)資料顯示，由于高處作業(yè)導(dǎo)致人員受傷事故約占人員受傷事故總數(shù)的20%，由此可見高處墜落仍然是海洋石油的主要安全事故類別之一。本文從典型事故案例分析入手，采用事故樹法分析高處墜落事故的發(fā)生規(guī)律、特點(diǎn)及原因，提出科學(xué)、合理的預(yù)防措施，為海洋石油高處施工作業(yè)人員提供安全管理借鑒。

1 典型事故案例分析

1.1 事件描述

某海上平臺(tái)修井機(jī)完成了修井作業(yè)后，在夜間準(zhǔn)備開始拆甩鉆具作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)一切正常直至次日凌晨7點(diǎn)，夜班人員倒班和白班人員頂崗，此時(shí)已經(jīng)甩至第22柱鉆桿。白班井架工劉某到達(dá)修井機(jī)二層臺(tái)準(zhǔn)備接班繼續(xù)完成作業(yè)任務(wù)，劉某在往吊卡扣鉆桿時(shí)，由于安全繩未正確佩戴不慎墜落，跌落至鉆臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)立即開展急救，傷者經(jīng)平臺(tái)醫(yī)生搶救后，由直升飛機(jī)接送陸地醫(yī)院繼續(xù)搶救無效死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)模擬如圖1所示。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)模擬圖

1.2 事故原因分析

根據(jù)事故致因理論，發(fā)生高處墜落事故的主要原因包括人的不安全行為、管理缺陷、物的不安全狀態(tài)以及惡劣的作業(yè)環(huán)境[4]。這其中又分為直接原因和間接原因，根據(jù)原因定義確定人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及惡劣的作業(yè)環(huán)境為事故發(fā)生的直接原因，而管理缺陷是間接原因，據(jù)此進(jìn)行事故原因分析。

1）直接原因。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛安全帶。井架工在穿戴安全帶但未系安全帶尾繩的情況下，違規(guī)進(jìn)行拆甩鉆具作業(yè)，在扣吊卡傾倒時(shí)，缺少有效的防墜工具起作用，導(dǎo)致高空墜落，造成人員傷亡。

2）間接原因。作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，員工培訓(xùn)不到位。對(duì)安全帶100%系掛理念灌輸不全面、不深刻，違章進(jìn)行高處作業(yè)。同組作業(yè)人員缺乏相互監(jiān)督和干預(yù)。本項(xiàng)作業(yè)雖有分工和技術(shù)交底，但效果不佳，同組人員之間在現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效溝通?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不嚴(yán)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控措施不到位。修井作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)作業(yè)點(diǎn)較多，每個(gè)作業(yè)點(diǎn)安全巡檢密度不高，對(duì)作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人的管理不夠細(xì)致，多級(jí)監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)未有效發(fā)揮作用。

此次事故的發(fā)生是由于高處作業(yè)的安全基礎(chǔ)不牢，主要表現(xiàn)在從事高處作業(yè)人員安全意識(shí)不足，安全設(shè)施存在缺陷，監(jiān)管不嚴(yán)格，這時(shí)是高處作業(yè)人員規(guī)章制度不落實(shí)、有章不循、違章作業(yè)的結(jié)果。

1.3 事故防范措施

根據(jù)事故原因分析，確定事故中人員的違規(guī)行為、安全設(shè)施的缺陷，根據(jù)原因針對(duì)性的制定整改措施，具體防范措施如下：

1）加強(qiáng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析（JSA）培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，提高人員安全意識(shí)，禁止習(xí)慣性違章作業(yè)，并落實(shí)安全防范措施。

2）組織高處墜落風(fēng)險(xiǎn)排查工作，將設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)告知所有的作業(yè)相關(guān)人員，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)應(yīng)采取上鎖、加罩、增設(shè)防護(hù)欄等措施，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)張貼懸掛明顯安全警示標(biāo)識(shí)。

3）建立井架工作業(yè)前防墜落措施有效性確認(rèn)機(jī)制，在二層臺(tái)進(jìn)行井架工交接班，并互相確認(rèn)系好安全帶及尾繩。在二層臺(tái)安裝攝像頭，司鉆房安裝監(jiān)控屏，確保司鉆能有效監(jiān)控二層臺(tái)人員情況，提高協(xié)同作業(yè)時(shí)的信息溝通、相互提醒和安全監(jiān)護(hù)。

4）加強(qiáng)高處作業(yè)安全管理，明確監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)職責(zé)，嚴(yán)格防范違章作業(yè)和違規(guī)指揮等行為，加強(qiáng)對(duì)高處作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施執(zhí)行情況的監(jiān)督，確保執(zhí)行到位。

2 基于FTA的鉆井高處墜落事故分析

根據(jù)事故致因理論，通過對(duì)大量海洋石油鉆修井高處墜落事故案例分析，總結(jié)出事故的發(fā)生是由于人員發(fā)生墜落和安全防護(hù)缺失共同作用的結(jié)果，因此從人、安全設(shè)施、作業(yè)環(huán)境三個(gè)層面選取了16個(gè)導(dǎo)致高處墜落事故的因素，利用事故樹分析法來分析鉆修井作業(yè)過程中引起高處墜落的基本原因事件。見表1。

表1 高處墜落事故因素

2.1 建立事故樹模型

事故樹分析是一種借助圖形演繹推理來分析某些單元故障對(duì)系統(tǒng)的影響，對(duì)導(dǎo)致系統(tǒng)事故的特許原因進(jìn)行分析的方法[5]。該方法是利用或門、與門的邏輯表達(dá)某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的多種原因間關(guān)系，以樹形圖的進(jìn)行清晰表達(dá)，通過樹形圖可對(duì)事故原因進(jìn)行定量和定性分析，最終確定導(dǎo)致事故發(fā)生的主要因素[6-7]。事故樹分析法能夠推演出導(dǎo)致事故發(fā)生的全部原因，并通過計(jì)算分析主要原因，此處利用事故樹對(duì)高處墜落事故進(jìn)行分析，確定致使事故發(fā)生的主要因素。

首先建立事故樹模型，以高處人員墜落事故為本次事故樹分析的頂上事件T，按照表1確定基本事件X，根據(jù)事件發(fā)生的邏輯關(guān)系，構(gòu)建高處墜落的事故樹模型，如圖2所示。

圖2 高處墜落事故樹圖

2.2 事故樹定性分析

事故樹定性分析的目的是確定高處墜落事故發(fā)生的規(guī)律特點(diǎn)，從建立的事故樹模型上分析基本事件的重要度，確定關(guān)鍵致因因素，從而指導(dǎo)制定預(yù)防事故發(fā)生措施及方案。

2.2.1 求最小割集

最小割集是導(dǎo)致事故發(fā)生的最少基本事件的集合，即集合中的事件同時(shí)發(fā)生便可導(dǎo)致事故發(fā)生。最小割集可存在多種組合，最小割集集合中基本事件越少越危險(xiǎn)，最小割集數(shù)目越多越危險(xiǎn)，因此可通過最小割集情況判斷事故發(fā)生的可能性。

確 定 結(jié) 構(gòu) 函 數(shù)：T=（X5+X6+X1*X2+X3*X4）*［X1*X2+X1*X2+X7*（X1+X2+X8）］。

計(jì)算求得最小割集：{X1，X2}，{X1，X3，X4，X7}，{X1，X5，X7}，{X1，X6，X7}，{X2，X3，X4，X7}，{X2，X5，X7}，{X2，X6，X7}，{X3，X4，X7，X8}，{X5，X7，X8}和{X6，X7，X8}。

2.2.2 求最小徑集

最小徑集是預(yù)防頂上事件發(fā)生的最小集合，表明系統(tǒng)的安全性。首先作出與事故樹對(duì)偶的成功樹，求成功樹的最小割集就是原事故樹的最小徑集。根據(jù)此方法，可求得該事故樹有7個(gè)最小徑集：{X1，X2，X8}，{X1，X3，X5，X6}，{X1，X4，X5，X6}，{X1，X7}，{X2，X3，X5，X6}，{X2，X4，X5，X6}，{X2，X7}。

2.2.3 結(jié)構(gòu)重要度分析

結(jié)構(gòu)重要度是分析基本事件的發(fā)生對(duì)于頂上事件發(fā)生的影響程度，最終確定關(guān)鍵致因因素。

I（X7）=I（X2）=I（X1）＞I（X6）=I（X5）＞I（X8）=I（X4）=I（X3）。

根據(jù)結(jié)構(gòu)重要度分析確定高處墜落事故影響因素重要度從大到小依次為：日常檢查不到位、安全管理制度未落實(shí)、安全意識(shí)淡薄、作業(yè)環(huán)境惡劣、身體狀況不佳、未制定安全管理制度、設(shè)備應(yīng)急保護(hù)設(shè)施失效、設(shè)備釋放能量不可控?？纱_定日常檢查不到位、安全管理制度未落實(shí)、安全意識(shí)淡薄是高處墜落事故發(fā)生的主要因素，可對(duì)此針對(duì)性的制定預(yù)防措施。

2.3 高處墜落事故預(yù)防措施

1）嚴(yán)格高處作業(yè)許可管理，做好安全技術(shù)交底。嚴(yán)格審核重大高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)施工方案和特殊作業(yè)許可，現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格按照經(jīng)審批的方案和許可證落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

2）增強(qiáng)作業(yè)前安全培訓(xùn)力度，培訓(xùn)詳盡的高處作業(yè)操作規(guī)程、安全設(shè)備的使用，作業(yè)前檢查安全設(shè)備設(shè)施的情況，確定安全帶懸掛點(diǎn)。

3）強(qiáng)化作業(yè)監(jiān)護(hù)人的管理，嚴(yán)格作業(yè)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，確保專業(yè)能力和監(jiān)護(hù)到位。監(jiān)護(hù)人嚴(yán)禁兼做其他工作，嚴(yán)禁脫崗，應(yīng)監(jiān)督安全措施的落實(shí)，及時(shí)糾正作業(yè)人員的不安全行為，發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知作業(yè)人員停止作業(yè)。

4）結(jié)合安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、體系要求立即深入開展護(hù)欄、欄桿、扶手隱患排查治理。尤其加強(qiáng)對(duì)人員不經(jīng)?；顒?dòng)區(qū)域、易銹蝕區(qū)域（部位）、投入時(shí)間較長(zhǎng)的護(hù)欄（欄桿、扶手）進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

5）對(duì)患有職業(yè)禁忌癥和年老體弱、視力不佳、疲勞過度以及酒后人員等，不準(zhǔn)進(jìn)行高處作業(yè)。合理安排作業(yè)時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，確保作業(yè)時(shí)人員精神狀態(tài)良好、注意力集中。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)高處墜落實(shí)際事故案例利用事件樹分析引起高處墜落事故的原因，確定日常檢查不到位、安全管理制度未落實(shí)、安全意識(shí)淡薄是致使事故發(fā)生的主要原因。根據(jù)事故樹分析法對(duì)分析造成頂上事件發(fā)生的邏輯關(guān)系，將各基本原因事件有機(jī)結(jié)合在一起，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最終根據(jù)主要原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定防治措施，有效遏制事故發(fā)生。