姚鵬飛 張中景 楊 鑫 樂(lè)利明 周 杰

1 病例資料

18歲男性，因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、四肢抽搐4 d伴加重2 d 于2021 年1 月28 日入院。外院頭顱CT 檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），大腦縱裂及部分腦溝內(nèi)高密度影（圖1A），給予止血、脫水降顱內(nèi)壓及補(bǔ)液等對(duì)癥治療，抽搐癥狀稍緩解，頭痛仍明顯。進(jìn)一步行頭顱MRI檢查可見上矢狀竇靜脈流空影消失（圖1B），但未明確診斷，故來(lái)我院就診。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.36×1012/L，血紅蛋白158 g/L，平均紅細(xì)胞體積109.0 fL。自身抗體全陰性；VitB12 94.0 pmol/L，葉酸3.0 ng/ml；同型半胱氨酸38.3 μmol/L，D-二聚體3.05 mg/L。腰椎穿刺術(shù)檢查示腦脊液壓力300 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化檢查未見異常。2 月3 日DSA 檢查發(fā)現(xiàn)上矢狀竇、左側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影（圖1C、1D）。診斷腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）、SAH。立即給予低分子肝素鈣注射液5000 IU（90 IU/kg 體重）皮下注射，1 次/12h；同時(shí)補(bǔ)充VitB12 和葉酸。2 d 后頭痛癥狀消失，未再出現(xiàn)抽搐。連續(xù)治療2周后，復(fù)查D-二聚體逐漸下降至正常范圍，腰椎穿刺術(shù)復(fù)查腦脊液壓力下降至150 mmH2O，改為口服華法林治療，定期復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。1個(gè)月后復(fù)查，無(wú)任何臨床癥狀及體征；復(fù)查頭顱MRA示上矢狀竇、左側(cè)橫竇血流恢復(fù)，但仍未完全通暢（圖1E、1F）。

圖1 非貧血性VitB12 缺乏引起的腦靜脈竇血栓形成治療前后影像

2 討論

CVST是一種特殊類型的卒中，好發(fā)年齡為中青年人，尤其好發(fā)于孕婦、產(chǎn)褥期或口服避孕藥的女性。另外貧血也是CVST 的危險(xiǎn)因素，常見于缺鐵引起的小細(xì)胞性貧血及VitB12 缺乏引起的巨細(xì)胞性貧血。本文病例血清VitB12 明顯降低，引起紅細(xì)胞體積增大，但沒(méi)有貧血，但同型半胱氨酸明顯升高。血漿總同型半胱氨酸濃度受VitB12、葉酸和VitB6 影響。VitB12 和葉酸缺乏，導(dǎo)致同型半胱氨酸明顯升高形成高同型半胱氨酸血癥，與動(dòng)脈血管閉塞和靜脈血栓形成有關(guān)。

CVST臨床表現(xiàn)多樣，容易延誤診斷及治療，最常見的癥狀是顱內(nèi)壓增高引起的頭痛；其次為惡心、嘔吐、視野缺損；抽搐、局限性神經(jīng)缺失、意識(shí)改變和后組顱神經(jīng)麻痹有可能出現(xiàn)。CVST引起SAH非常少見，是靜脈竇閉塞或引流不暢，致使皮層靜脈壓力升高，導(dǎo)致脆弱的或不健全的靜脈壁破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。由于CVST臨床表現(xiàn)多變而缺乏特異性，誤診率較高。早期識(shí)別，能夠明顯降低病死率、致殘率。CTV 是診斷CVST 的敏感技術(shù)，表現(xiàn)為靜脈竇充盈缺損或低血流。MRI可以顯示血管流空現(xiàn)象消失或減少，竇腔內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)，結(jié)合MRV可以鑒別發(fā)育不良的靜脈竇、部分血栓形成、皮層靜脈血栓和肥大的蛛網(wǎng)膜顆粒。DSA 是診斷CVST 的金標(biāo)準(zhǔn)。

CVST的治療首選抗凝治療，可選擇普通肝素、低分子肝素和華法林，也有新型抗凝劑如利伐沙班、達(dá)比加群等等。部分病人單獨(dú)抗凝治療效果欠佳，特別是比較大且廣泛的血栓，可加用纖溶療法，甚至機(jī)械取栓治療。仍有5%～13%的病人預(yù)后不佳。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，恰當(dāng)?shù)目鼓委熓荂VST良好預(yù)后的基礎(chǔ)。