蔡剛峰 黃國河 廖圣芳

1 病例資料

56歲男性，因頭部外傷后頭痛、頭昏3 h入院。因工作中頭部不慎碰到工友射釘槍，觸動(dòng)釘槍擊發(fā)導(dǎo)致射釘穿透顱骨并致顱內(nèi)損傷。入院體格檢查：生命征平穩(wěn)，神志清楚，GCS評分15 分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射均靈敏；右頂部可見一直徑約0.5 cm金屬釘帽，傷口局部凹陷，觸痛明顯，頸稍抵抗，四肢肌力、肌張力正常，深淺反射存在，生理反射存在，病理征未引出。顱腦CT 檢查：右頂葉、右頂骨金屬異物存留，中線結(jié)構(gòu)居中，環(huán)池清楚；輕度腦萎縮（圖1A～C）。完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉下行去骨瓣減壓+顱內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)中助手固定射釘，術(shù)者沿射釘周圍約3 cm銑開骨窗，銑開骨窗后，將射釘連帶骨瓣一起取下，硬腦膜外少量出血，硬膜壓力稍高，射釘損害處硬腦膜破孔緩慢流出血性液體，量不多，腦棉覆蓋破孔，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗硬膜外腔隙，電凝硬膜表面破裂血管，止血徹底后扇形剪開硬腦膜，發(fā)現(xiàn)少量硬膜下血腫，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，釘槍損傷周圍腦表面血管破裂出血，予腦棉片保護(hù)及電凝止血，再次雙氧水及生理鹽水沖洗術(shù)野，見傷道深約2.5 cm，釘槍損傷周圍約1.5 cm 范圍內(nèi)腦組織挫傷水腫；腦組織局部稍鼓出骨窗，腦搏動(dòng)尚可；擬進(jìn)一步取出射釘并行骨瓣還納固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)射釘合并倒刺，固定于骨瓣（圖1E）。詳細(xì)觀察卡在骨瓣的射釘，發(fā)現(xiàn)釘體外2/3處帶有倒刺，卡于骨瓣內(nèi)板，釘體前1/3 殘留焊點(diǎn)（圖1D），考慮倒刺斷裂后留于傷道可能，要求提供射釘實(shí)物參考（圖1F），發(fā)現(xiàn)射釘含有2 根倒刺，分布于3 cm射釘釘體的三等分處，結(jié)合術(shù)前CT檢查及射釘實(shí)物，再次仔細(xì)探查傷道，反復(fù)沖洗傷道，腦棉置于傷道周圍吸引器口前防止掉落的倒刺被吸出，于傷道顳側(cè)發(fā)現(xiàn)一3 mm 左右倒刺，小心用鑷子取出，并再次沖洗手術(shù)野，未見活動(dòng)性出血。考慮腦組織稍鼓出骨窗，腦搏動(dòng)良好，嘗試過度通氣，甘露醇脫水，但腦組織仍較為膨出，經(jīng)慎重考慮，未還納骨瓣，行人工腦膜減張縫合，留置引流，留置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，逐層縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查CT（圖1G～I(xiàn)）。麻醉消退后即恢復(fù)意識(shí)，GCS評分15分，拔除氣管插管，術(shù)后予止血、制酸、預(yù)防癲癇、止痛、補(bǔ)液等處理，術(shù)后頭痛、頭昏癥狀及創(chuàng)口疼痛感明顯，術(shù)后2周康復(fù)出院。術(shù)后半年復(fù)查術(shù)區(qū)周圍局部腦軟化改變（圖1J、1K），予行顱骨成形術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT 示恢復(fù)良好（圖1L）。

圖1 釘槍致穿透性顱腦損傷手術(shù)治療前后表現(xiàn)

2 討論

釘槍導(dǎo)致的穿透性顱腦損傷發(fā)病率不高。本文報(bào)道1例帶倒刺射釘所致的穿透性顱腦損傷。術(shù)前CT檢查顯示射釘周圍并未明確顯示倒刺結(jié)構(gòu)，僅可見一可疑異物影或高亮散射表現(xiàn)，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)一枚倒刺，穿透頭皮并卡于骨瓣，開放腦膜后發(fā)現(xiàn)腦損傷及傷道半徑與術(shù)前影像學(xué)檢查相比更為嚴(yán)重，且射釘釘體前1/3處隱約可見一焊點(diǎn)，懷疑另一側(cè)倒刺遺落于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可能性大；參考射釘槍的實(shí)物，殘留倒刺可能性大，傷道周圍再次仔細(xì)尋找后取出脫落的倒刺，避免造成異物殘留。

既往文獻(xiàn)報(bào)道穿透性顱腦損傷，金屬釘多為不帶倒刺的損傷，傷道損傷較輕，術(shù)后多還納骨瓣。本文病例術(shù)前擬取出射釘后還納骨瓣，減少二次修補(bǔ)手術(shù)對病人造成的損傷，但病人腦組織稍鼓出骨窗，未還納骨瓣，術(shù)后72 h 內(nèi)顱內(nèi)壓波動(dòng)于4.3～12.1 mmHg，顱內(nèi)壓基本正常。術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)傷道周圍挫傷水腫較術(shù)前擴(kuò)大，開顱同側(cè)額部少量積氣，上可能是造成腦組織鼓出的原因。

術(shù)中反復(fù)雙氧水及生理鹽水沖洗傷道，術(shù)后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，因提供的射釘實(shí)物較為清潔，未予其他抗生素預(yù)防感染，術(shù)后無顱內(nèi)感染。我們考慮，對于較為清潔且較為淺表的穿透性顱腦損傷，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染并未必要。

對穿透性顱腦損傷，CTA 及CT 三維重建可幫助明確腦組織損傷情況及血管損傷。本文病例術(shù)前僅行CT 平掃檢查，僅有少許偽影，術(shù)中若焊點(diǎn)殘留、無射釘實(shí)物提供，或倒刺較深，可能無法將其取出。僅行CT 平掃檢查可能是導(dǎo)致異物留存的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。本文病例術(shù)前意識(shí)清楚，術(shù)前行CTA或CT三維重建是可行的。對后續(xù)臨床所見的穿透性顱腦損傷，在病情允許情況下（GCS 評分8 分以上，不合并呼吸困難或腦疝），在顱內(nèi)異物情況不明確時(shí)，可據(jù)實(shí)際情況將CTA或CT三維重建列入術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。

總之，對穿透性顱腦損傷，病情允許可考慮術(shù)前完善CTA或CT三維重建；提供致傷物，對于顱腦損傷傷情判斷及手術(shù)治療，也是有幫助的。