豐 偉 康俊龍 陳 鍔

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，病死率高[1～4]。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂率相對(duì)較高，治療更具挑戰(zhàn)性[5，6]。顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，其解剖特征特殊，若處理不當(dāng)，易出現(xiàn)破裂[7，8]。2011 年6 月至2021 年6 月血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18 例（36 枚動(dòng)脈瘤）中，男6 例，女12例；年齡37～84歲，平均（62.6±11.7）歲。破裂動(dòng)脈瘤10例，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例。未破裂動(dòng)脈瘤8例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行CT和DSA檢查。動(dòng)脈瘤最大徑1.8～11.0 mm，平均（5.1±2.1）mm，其中微小動(dòng)脈瘤（≤3 mm）8 枚，中小型（3.1～10 mm）26 枚，大型（＞10.0 mm）2 枚。瘤頸1.9～5.6 mm，平均（3.4±1.1）mm；寬頸動(dòng)脈瘤25枚。動(dòng)脈瘤位置：頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁10 例，前交通動(dòng)脈5 例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1 例，基底動(dòng)脈1例，大腦后動(dòng)脈1例。

1.3 治療方法 均采用血管內(nèi)治療，如果計(jì)劃行支架輔助，則給予雙聯(lián)抗血小板治療。經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，術(shù)中全身肝素化（靜脈注射肝素3 000 IU，之后每小時(shí)追加1 000 IU0，將活化凝血時(shí)間維持在250～300 s）。術(shù)中將6F 導(dǎo)向?qū)Ч苤萌腩i內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)，選擇最適合的微導(dǎo)管頭形狀（預(yù)塑型或蒸汽塑型）。在技術(shù)可行的情況下，優(yōu)先選擇單或雙微導(dǎo)管技術(shù)；寬頸動(dòng)脈瘤使用球囊或支架輔助。合并動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或支架輔助者，術(shù)后繼續(xù)口服抗血小板藥物。

1.4 術(shù)后評(píng)估和隨訪 術(shù)后即刻采用Raymond 分級(jí)評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞情況。術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月DSA隨訪，使用改良Raymond 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果18 例均一期彈簧圈栓塞治療。16 例選擇成對(duì)動(dòng)脈瘤的微導(dǎo)管尖端面向相反方向預(yù)成形，2 例微導(dǎo)管形狀相同。10 例使用單/雙微導(dǎo)管進(jìn)行彈簧圈栓塞，2 例球囊輔助栓塞，3 例支架輔助栓塞，3例球囊+支架輔助栓塞。術(shù)后即刻造影顯示31枚動(dòng)脈瘤Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)（圖1），3枚Ⅱ級(jí)，2枚Ⅲ級(jí)。1枚未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中發(fā)生破裂，1例術(shù)后出現(xiàn)短期記憶障礙，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度偏癱。出院時(shí)mRS評(píng)分0～2分15例，3～5分3例。

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁鏡像動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞前后影像

2.2 隨訪結(jié)果18例術(shù)后隨訪4～84個(gè)月，平均（40.2±28.1）個(gè)月，17例超過(guò)6個(gè)月。1例出院時(shí)mRS評(píng)分4分，2 年為2 分。17 例術(shù)后6 個(gè)月DSA 隨訪顯示，30枚動(dòng)脈瘤Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)，2枚Ⅱ級(jí)；2枚復(fù)發(fā)，再次彈簧圈栓塞。

3 討論

顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槊總€(gè)動(dòng)脈瘤頸部周圍的操作空間都很窄，有時(shí)需要使用單一動(dòng)脈瘤夾夾閉2個(gè)動(dòng)脈瘤頸；此外，手術(shù)視野可能會(huì)受限；第三，對(duì)破裂動(dòng)脈瘤，判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤很困難[8]。與夾閉術(shù)相比，血管內(nèi)治療可降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。

我們的體會(huì)：血管內(nèi)治療時(shí)，需要不同的微導(dǎo)管頭形狀來(lái)適應(yīng)大多數(shù)朝向相反的瘤頂。本文88.9%的動(dòng)脈瘤選擇不同形狀的微導(dǎo)管頭。另外，球囊或支架的使用會(huì)限制動(dòng)脈瘤的治療。在可行的情況下，單或多微導(dǎo)管技術(shù)是首選方法。此外，第1個(gè)動(dòng)脈瘤選擇球囊輔助是有利的，可為第2 個(gè)動(dòng)脈瘤保留支架置入的空間。事實(shí)上，第2 個(gè)動(dòng)脈瘤選擇支架置入也具有較大的挑戰(zhàn)性，特別是在頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤。本文2例因彈簧圈突出，用于第1枚動(dòng)脈瘤的雙腔球囊應(yīng)用于第2枚動(dòng)脈瘤時(shí)失敗。而開(kāi)環(huán)支架是足以治療第2 枚動(dòng)脈瘤的。因此，安排好兩個(gè)動(dòng)脈瘤的治療順序是至關(guān)重要的。對(duì)于技術(shù)上較難選擇的動(dòng)脈瘤，首選微導(dǎo)管介入。即使最終需要支架輔助，也建議將支架技術(shù)應(yīng)用于第2 個(gè)動(dòng)脈瘤，這會(huì)減少手術(shù)并發(fā)癥。

總之，對(duì)于顱內(nèi)鏡像動(dòng)脈瘤，選擇合適的血管內(nèi)介入技術(shù)，應(yīng)用彈簧圈栓塞是一種安全有效的治療方法，但必須仔細(xì)評(píng)估后選擇個(gè)體化的治療方案。