王 鵬 劉學(xué)武 高五州

目前，血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方案[1]，支架技術(shù)的應(yīng)用極大地?cái)U(kuò)展血管內(nèi)治療的應(yīng)用范圍[2]，尤其是顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤。但是支架輔助需要使用抗血小板治療，這會(huì)增加血栓形成和出血并發(fā)癥[3，4]。我們對(duì)急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人（如合并血栓形成、出血并發(fā)癥），一期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年6月分期介入治療的23 例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料，其中男8例，女15例；年齡24～69歲，中位年齡50歲。術(shù)前WFNS 分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅳ4例。術(shù)前Fisher分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行DSA 檢查并三維重建了解動(dòng)脈瘤形態(tài)。23 例均為單發(fā)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑4～15 mm，中位數(shù)7.1 mm；瘤頸2～6 mm，中位數(shù)3.4 mm。動(dòng)脈瘤位置：前交通動(dòng)脈9 例，大腦中動(dòng)脈5例，后交通動(dòng)脈5例，小腦后下動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、基-底動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈各1例。

1.3 術(shù)前評(píng)估 對(duì)急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人（如合并血栓形成、出血并發(fā)癥），以及根據(jù)動(dòng)脈瘤特征（如動(dòng)脈瘤直徑≥5 mm，瘤頸≥5 mm）預(yù)測單純彈簧圈栓塞效果欠佳，建議急性期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術(shù)。

1.4 治療方案 均在全麻和全身肝素化下進(jìn)行急性期單純彈簧圈栓塞。采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將6-8F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈C2段，選擇合適彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻造影評(píng)估栓塞情況。2～8 周二期支架置入術(shù)。術(shù)前口服或鼻飼負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg。支架的選擇主要取決于載瘤動(dòng)脈直徑和對(duì)動(dòng)脈瘤頸的覆蓋能力。術(shù)后維持雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d至少持續(xù)1個(gè)月，阿司匹林100 mg/d至少6個(gè)月。

1.5 療效評(píng)估 出院時(shí)、出院后6 個(gè)月，根據(jù)改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。DSA評(píng)估動(dòng)脈瘤閉塞情況[7，8]。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果 急性期單純彈簧圈栓塞造影顯示，Raymond 分級(jí)Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)3 例。急性期彈簧圈栓塞和二期支架置入術(shù)間隔15～49 d，平均（23.9±9.9）d。分期手術(shù)間隔期未觀察到再出血。二期支架置入術(shù)中，共成功置入支架24枚，其中1枚支架置入后向近端移位，對(duì)瘤頸覆蓋率不理想，置入第二枚支架；其余22 例各置入1 枚支架。術(shù)后即刻造影顯示，Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)11例（圖1）。

圖1 左側(cè)大腦前動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤分期介入治療前后影像

2.2 并發(fā)癥1例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，立即注入替羅非班后恢復(fù)。1例發(fā)生腹股溝血腫，手動(dòng)按壓后消失。無顱內(nèi)出血。

2.3 預(yù)后 出院時(shí)，mRS評(píng)分0分12例，2分6例，3分5例。出院后隨訪6～60個(gè)月，平均20.6個(gè)月；末次隨訪，mRS 評(píng)分0 分19 例，1 分1 例，2 分1 例。DSA 隨訪顯示Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)6例。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 選擇支架置入術(shù)旨在改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的閉塞率。然而，急性期支架置入術(shù)會(huì)因抗血小板聚集藥物的應(yīng)用及不可預(yù)期的缺血和出血事件而受到限制[3，4]。因此，部分病人可能會(huì)通過二期支架置入術(shù)獲益。事實(shí)上，二期支架置入術(shù)方案僅適用于部分病人，這些病人一期介入治療閉塞效果不理想，或者由于血管構(gòu)筑和臨床特征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。我們根據(jù)動(dòng)脈瘤特征預(yù)測一期介入治療后動(dòng)脈瘤閉塞不理想和/或栓塞后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，建議進(jìn)行二期支架置入術(shù)。

3.2 二期支架置入術(shù)方案的益處 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要目標(biāo)始終是獲得動(dòng)脈瘤的完全閉塞[1]。顱內(nèi)支架的使用極大地拓寬了介入治療適應(yīng)證，我們認(rèn)為利用支架重建載瘤動(dòng)脈是避免顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血和實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)治愈的關(guān)鍵。然而，顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞效果不理想，需要支架輔助，而支架在急性期的應(yīng)用受到抗血小板治療及意外血栓形成和出血并發(fā)癥的限制[3]。抗血小板治療可能會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血早期侵入性手術(shù)（如腦室引流術(shù)、血腫清除術(shù)）出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂寬頸動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期血栓事件高達(dá)30%[4]。另一方面，如果抗血小板治療不充分，在急性期使用顱內(nèi)支架可能與缺血并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[4]。因此，我們建議在急性出血期先采取單純彈簧圈栓塞，以防止再出血；二期再使用支架置入術(shù)，可提高手術(shù)的安全性。

3.3 臨床效果 雖然血管內(nèi)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞，但考慮到早期支架置入后再出血風(fēng)險(xiǎn)，我們更傾向于接受一期瘤頸殘留[9]。Brinjikji等[10]采用分期血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤31例，僅觀察到1例（3.22%）早期再出血。本文病例手術(shù)成功率高，無嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。這與Feng等[11]報(bào)道一致。我們認(rèn)為這種方法對(duì)于預(yù)防早期再出血是安全有效的。

3.4 并發(fā)癥 本文病例抗血小板治療并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。我們也沒有觀察到一期彈簧圈栓塞后再出血。這可能是因?yàn)橐黄谒ㄈ皇腔陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞。

總之，對(duì)急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人，建議急性期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術(shù)，可取得良好的效果。但需要更長的隨訪時(shí)間和更大的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。