汪 峰 湯廳均 吳小波 田 姍 鄧 超

急性硬膜外血腫是一種常見的神經(jīng)外科急癥，血腫量大、占位效應明顯者通常需要急診手術治療[1，2]。術中大出血通常需要輸血治療[3]。目前，臨床常用的異體輸血存在嚴重的免疫反應，增加術后感染性并發(fā)癥[4，5]。隨著臨床用血的日益緊張及對輸血風險的深入認識，自體血回收技術成為圍手術期血液保護的重要方法[6]。本文探討急性硬膜外血腫術中大出血的危險因素，為臨床自體血回收提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年1 月至2021 年1月行硬膜外血腫清除術治療的115例急性硬膜外血腫的臨床資料。納入標準：明確診斷為急性閉合性硬膜外血腫，并行硬膜外血腫清除術治療。排除標準：①合并其他部位出血；②既往有凝血功能障礙性疾病或者口服抗凝、抗血小板聚集藥物；③開放性損傷；④18歲以下或者資料不全。

1.2 術中大出血判斷標準 本文記錄的失血量從麻醉手術記錄單中提取，術中出血量等于吸引器、紗布、手術鋪巾、手術衣等處的所有血量的總和減去術前血腫量。本文病例體重平均（60.21+7.73）kg，估計全身血容量為4 000 ml，根據(jù)休克失代償期估計失血量為全身血容量的20%以上，因此術中出血量≥800 ml認為術中大出血。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料用±s表示；偏態(tài)分布計量資料用中位數(shù)表示；計數(shù)資料以百分比表示；采用單因素和多因素logistic 回歸分析檢驗危險因素；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析術前血腫量預測術中大出血的效果；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術中大出血的發(fā)生率115 例中，17 例發(fā)生術中大出血，發(fā)生率為14.7%。

2.2 術中大出血的危險因素 單因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術前GCS評分、血腫跨竇、血腫波及顳底、術前血腫量、術前纖維蛋白原水平與術中大出血相關（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血腫跨竇、血腫波及顳底、術前血腫量大是術中大出血的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 急性硬膜外血腫術中大出血危險因素的單因素分析

表2 急性硬膜外血腫術中大出血危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 術前血腫量預測術中大出血的效果ROC 曲線分析顯示，血腫量預測術中大出血的最佳界值是75 ml，AUC 為0.863（95% CI 0.761～0.996；P＜0.001），敏感性為0.824，特異性為0.816。見圖1。

圖1 ROC曲線分析血腫量預測術中大出血的效果

3 討論

單純硬膜外血腫清除術是Ⅰ類清潔手術，很適合回收性自體輸血。硬膜外血腫術中出血差異很大。本文115 例中，17 例（14.7%）術中發(fā)生大出血，可考慮使用自體輸血。本文多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血腫跨竇、血腫波及顳底及血腫量大是硬膜外血腫清除術中大出血的獨立危險因素。Kim 等[7]發(fā)現(xiàn)手術治療的20例顱內靜脈竇損傷中，以上失狀竇及橫竇損傷為主，16 例出現(xiàn)術中竇壁大出血。毛進鵬等[8]手術治療7 例出血來源于靜脈竇損傷的硬膜外血腫，也發(fā)現(xiàn)靜脈竇損傷主要集中在上失狀竇及橫竇，其中3 例術中出血量多，圍手術期輸血在2 000 ml 以上，最多達3 200 ml。本文血腫跨竇9 例，其中5例術中出血量超過800 ml，這5例術中證實出血來源于靜脈竇損傷，1例術前CT示血腫跨橫竇，給予自體血回輸，術中共回收自體血900 ml，從而避免了異體血輸注。在臨床實際工作中，接診醫(yī)生術前無法通過簡單的CT 檢查明確硬膜外血腫是否合并靜脈竇損傷，但對于血腫跨竇者，特別是橫竇及上失狀竇，術前應該按照靜脈竇損傷準備自體輸血。Protasoni 等[9]應用電子顯微鏡進行的病理學研究表明，硬腦膜有5層，腦膜中動脈在硬腦膜的血管層中走行，外側僅分布2 μm 厚的纖維彈性層，內側覆蓋8 μm厚的硬腦膜邊界細胞層，因此顱骨骨折導致腦膜中動脈瘤撕裂是硬膜外血腫最常見原因。由于顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密，顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間又多纖維粘連，因此波及顳底的硬膜外血腫出血部位多靠近棘孔。本文9 例血腫波及顳底，術中發(fā)生大出血，術中證實出血來源于靠近棘孔部位的腦膜中動脈，因出血部位在骨窗范圍以外，術中視野較差、出血位置深故止血相對困難，導致術中大出血。這9 例有大量輸血，其中2 例采用自體血回輸。血腫量不僅是硬膜外血腫手術指征的判斷指標，也決定了手術切口長度及皮瓣的大小。本文還發(fā)現(xiàn)血腫量越大，硬腦膜與顱骨撕裂的范圍大，相應手術切口越長，骨瓣變大，手術時間也延長，術中出血量也會相應增加，如果術前血腫量超過75 ml，術中大出血風險明顯增加。

總之，血腫跨竇、血腫波及顳底、血腫量超過75 ml 是硬膜外血腫清除術中大量出血的危險因素。術前綜合評估時，對合適病例可考慮使用回收性自體輸血。