高千舒 牟 磊 劉 俊 秦 軍 雷軍榮

骶管囊腫種類多樣，參考Nabors 等[1]提出的分型方法，國內(nèi)主流觀點(diǎn)將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型[2]，單純型骶管囊腫的囊壁和囊腔內(nèi)均無神經(jīng)根纖維；而神經(jīng)根型骶管囊腫的囊壁或囊腔內(nèi)有神經(jīng)根纖維穿行，又稱為Tarlov囊腫。Tarlov囊腫約占骶管囊腫90%，成人患病率在1.5%～4.18%[3]，女性常見。骶管囊腫治療的關(guān)鍵在于封堵囊腫位于硬脊膜囊內(nèi)漏口內(nèi)口，以阻斷與蛛網(wǎng)膜內(nèi)溝通的腦脊液。單純型骶管囊腫治療較為簡(jiǎn)單，因無伴行神經(jīng)根，僅需行囊壁切除并結(jié)扎漏口。而臨床更為常見的Tarlov囊腫治療較困難，治療方法多樣[4～9]。2018年1月至2022年2月采用顯微鏡下行神經(jīng)袖套成形術(shù)治療Tarlov囊腫21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21 例中，男9 例，女12 例；年齡27～69歲，平均（41.2±13.3）歲。骶尾部、會(huì)陰部疼痛14例，下肢疼痛7例，骶尾部麻木感9例，下肢麻木6例，大小便功能障礙5例（便秘3例，小便失禁1例，小便困難1例）。病程2～42個(gè)月，平均11.9個(gè)月。術(shù)前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（6.24±1.2）分，術(shù)前改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛量表（modified Japanese Orthopaedic Associationscores，M-JOA)評(píng)分（20.35±2.85）分。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行骶尾部CT 及MRI 平掃+增強(qiáng)掃描。CT 見骶管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度影，與腦脊液密度類似；其中13例伴骨質(zhì)破壞，囊腫相應(yīng)水平骶椎有弧形壓痕，骨質(zhì)變薄；CT 三維重建見部分椎板呈蟲蝕樣改變（圖1B），軸位CT見椎管因囊腫侵蝕擴(kuò)張。MRI 掃描見骶管S1～3 水平及骶孔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形或橢圓形與周邊有清晰邊界的囊腫占位，大小不一，T1WI 呈均勻一致的低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，信號(hào)與腦脊液大致相同；其中12 例囊腫MRI 軸位可清晰見到囊內(nèi)神經(jīng)根；單發(fā)囊腫14例，多發(fā)7例。

圖1 骶管囊腫行神經(jīng)袖套成形術(shù)治療前后影像學(xué)及術(shù)中情況

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，取俯臥位，術(shù)中行電生理監(jiān)測(cè)。依據(jù)術(shù)前MRI 判斷囊腫位置，以L4～S3 水平取一長(zhǎng)6～8 cm的正中直切口。切開皮膚、皮下脂肪及椎旁肌肉，暴露目標(biāo)節(jié)段椎板，銑刀配合磨鉆，取下目標(biāo)節(jié)段椎板，為保證腰骶部結(jié)構(gòu)完整性，盡量保護(hù)骶骨椎板上緣，部分骶骨骨質(zhì)破壞可直視囊腫。顯微鏡下，仔細(xì)分離囊腫及神經(jīng)根發(fā)出端，充分暴露囊壁后，避開神經(jīng)根剪開囊壁，釋放囊液，可將體位調(diào)整為頭低位減少腦脊液流動(dòng)。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，探查松解囊腫壁上及囊內(nèi)穿行神經(jīng)根，避開神經(jīng)切除多余囊壁，找到骶管囊腫漏口內(nèi)口（交通孔），松解粘連神經(jīng)根，用小塊自體肌肉小心填塞封堵漏口內(nèi)口，再用生物膠固定。調(diào)整頭高腳低位，未見腦脊液流出，確認(rèn)封堵滿意后，避開神經(jīng)根切除多余囊壁，殘余囊壁包繞神經(jīng)根行縮窄縫合。取備用的自體脂肪或帶蒂肌肉瓣填塞囊腫殘腔，并用生物蛋白膠予以加固，外敷以人工硬腦膜補(bǔ)片。還納并固定骶椎椎板，留置硬脊膜外引流管，逐層嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜皮下組織及皮膚。術(shù)后嚴(yán)格臥床1周，傷口位置低于頭部。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后3、6、12 個(gè)月（末次隨訪），應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛改善情況，用M-JOA 評(píng)分評(píng)價(jià)骶神經(jīng)受壓所致癥狀改善情況，改善率=[（術(shù)后M-JOA評(píng)分-術(shù)前M-JOA 評(píng)分）/（正常評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）]×100%，其中改善率100%為治愈，＞70%為顯效，30%～70%為有效，＜30%為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料用±s 表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例均手術(shù)成功，其中20例術(shù)后癥狀改善，1例無改善。3例術(shù)后出現(xiàn)下肢、會(huì)陰區(qū)麻木，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無性功能減退，無腦脊液漏，無切口愈合不良。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查骶尾部CT及MRI平掃+增強(qiáng)掃描，20例囊腫全切除，1例次全切除（多發(fā)囊腫，一個(gè)囊腫未切除）。

21例術(shù)后隨訪6～37個(gè)月，中位術(shù)16個(gè)月；術(shù)后1、3、12個(gè)月（或末次隨訪）VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05，表1）。治愈8例（38.1%），顯效7例（33.3%），有效5例（23.8%），無效1例（4.8%）；總體療有效率為95.2%（20/21）。術(shù)后半年復(fù)查腰骶部MRI，全切除的20例均無囊腫復(fù)發(fā)，未全切除的1例囊腫無明顯增大。

表1 本文21 例Tarlov 囊腫顯微鏡下神經(jīng)袖套成形術(shù)治療前后VAS和M-JOA評(píng)分比較（分）

3 討論

Tarlov 囊腫是神經(jīng)周圍和神經(jīng)內(nèi)膜之間的神經(jīng)周圍囊腫，起源于背根神經(jīng)節(jié)附近，可以發(fā)生在脊柱的任何地方，最常見于骶神經(jīng)根周圍，其中S2 是最常見的部位[3]。多數(shù)Tarlov囊腫無癥狀，也可表現(xiàn)為骶骨或尾骨區(qū)域的慢性背痛，還可能具有神經(jīng)根癥狀，如腿部無力、腸和膀胱功能障礙以及性功能障礙[10]。Tarlov 囊腫的致病原因尚不清楚，目前“球閥機(jī)制”是較為合理的解釋并被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，該機(jī)制學(xué)說認(rèn)為腦脊液通過單向瓣膜流入神經(jīng)束膜與神經(jīng)內(nèi)膜之間的潛在腔隙促使囊腫逐漸形成[2，11]。

關(guān)于骶管囊腫手術(shù)指征，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不過，病人出現(xiàn)一系列臨床癥狀如疼痛影響正常生活或大小便功能障礙等，并排除如腰椎間盤突出、椎管腫瘤等原因，應(yīng)作為該病絕對(duì)手術(shù)指征。部分學(xué)者認(rèn)為囊腫大于1.5 cm 應(yīng)考慮手術(shù)。而鄭兆聰?shù)萚8]指出囊腫對(duì)周圍骨質(zhì)破壞往往會(huì)造成據(jù)椎管體積增大，臨床癥狀尚不明顯，部分囊腫仍無需積極行手術(shù)。所以，在手術(shù)指征的把握上要嚴(yán)格遵循癥狀與診斷一致。

Tarlov 囊腫手術(shù)治療的關(guān)鍵在于封堵囊腫漏口的內(nèi)口，以阻斷腦脊液與蛛網(wǎng)膜下腔的溝通，因此探查并封堵交通孔為手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行探查，部分神經(jīng)根鞘膜化，需在高倍鏡下配合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)仔細(xì)辨認(rèn)。對(duì)于確認(rèn)無神經(jīng)根的單純型骶管囊腫，直接實(shí)施囊壁切除并結(jié)扎漏口。對(duì)于神經(jīng)根型骶管囊腫，采用囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)+自體肌肉（脂肪）-纖維蛋白膠填塞。術(shù)中顯露囊腫并避開神經(jīng)根、切開囊腫壁后吸盡囊液，等待數(shù)分鐘，可觀察腦脊液流入囊腫的方向。必要時(shí)，利用亞甲藍(lán)進(jìn)行局部染色，可大致判斷漏口位置。術(shù)中在分離及探查清楚囊壁是否有粘連神經(jīng)根后，打開無神經(jīng)粘連囊壁，釋放囊液。囊壁無需完全切除，留下少量的囊壁包裹神經(jīng)根，方便行神經(jīng)袖套成形。交通孔封堵時(shí)，避免封堵過緊，損傷神經(jīng)根；而過松，則易導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。松緊合適需滿足兩點(diǎn)：一是電生理監(jiān)測(cè)下，封堵前后肌電圖無明顯波動(dòng)；二是縫合漏口后，應(yīng)抬高頭位，同時(shí)請(qǐng)麻醉限制通氣1 min，升高顱內(nèi)壓，再次探查確保封堵有效且沒有殘余漏口存在，避免術(shù)后腦脊液漏及囊腫復(fù)發(fā)。囊腫殘腔采用自體脂肪及纖維蛋白膠封堵填塞。有學(xué)者認(rèn)為填塞脂肪會(huì)產(chǎn)生皮下積液、感染、腦脊液漏、新發(fā)疼痛癥狀等[9]。本文病例并未發(fā)生這些并發(fā)癥。囊腫占位解除后遺留殘腔用自體脂肪填塞。椎板盡量還納，不僅能恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)，還能夠有利于肌肉的附著，促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，減少傷口深部積液。本文1例多發(fā)骶管囊腫未能全切除，考慮骶管囊腫為多個(gè)分隔，探查過程中存在遺漏，或者交通孔封堵不完全導(dǎo)致。

骶管囊腫手術(shù)最常見并發(fā)癥為神經(jīng)支配區(qū)域麻木及大小便功能障礙。本文病例術(shù)后無大小便功能障礙，3例出現(xiàn)下肢或者會(huì)陰區(qū)麻木，這是由于馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)被囊腫長(zhǎng)時(shí)間擠壓，甚至部分神經(jīng)已經(jīng)成為囊壁的一部分，神經(jīng)纖維與囊壁分辨不清，導(dǎo)致術(shù)中分離或縫扎損傷。因此，術(shù)中囊壁塑形不可過緊，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電生理數(shù)據(jù)，避免神經(jīng)受壓過度而損傷。

綜上所述，神經(jīng)根型骶管囊腫采用囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)+自體肌肉（脂肪）-纖維蛋白膠填塞術(shù)治療是安全有效的；而術(shù)中交通孔的處理、神經(jīng)根的松解和神經(jīng)根包裹是關(guān)鍵。