易瑾希 張?chǎng)?李千千 孔翎宇 楊琪 高漢義

在全球范圍內(nèi)，腦卒中在死亡原因中位居第二位（占總死亡人數(shù)的11.6%），在死亡和殘疾聯(lián)合發(fā)生原因中位居第三位（占總傷殘調(diào)整生命年的5.7%）［1］。腦卒中后偏癱通常對(duì)人體運(yùn)動(dòng)能力和穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，患者常因肌無(wú)力、雙側(cè)肢體肌張力失衡、感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)和姿勢(shì)控制不良等而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS）、異常步態(tài)。肩部矯形器常用于腦卒中后偏癱患者早期預(yù)防或治療GHS，但目前在以下方面仍存在爭(zhēng)議：①長(zhǎng)期佩戴效果，現(xiàn)有的研究以佩戴肩部矯形器的即時(shí)效果為主，而關(guān)于長(zhǎng)期佩戴肩部矯形器的療效及可能存在的不良反應(yīng)（如是否會(huì)限制患者的主動(dòng)活動(dòng)）等方面的研究極少。②肩部矯形器的選擇，a.肩部矯形器的種類繁多，同類型之間和不同類型之間有待進(jìn)一步對(duì)比研究；b.在臨床應(yīng)用中，由于材質(zhì)、包裹面積等原因，佩戴伸展型肩部矯形器的輕便性及舒適性欠佳，患者佩戴的正確率也不高，部分患者最終選擇佩戴屈曲型肩部矯形器，而屈曲型肩部矯形器可能強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋姿勢(shì)，增強(qiáng)上肢屈肌協(xié)同作用，導(dǎo)致肌肉和/或關(guān)節(jié)囊緊繃，甚至攣縮。為探索肩部矯形器除預(yù)防和治療GHS 之外的作用，為肩部矯形器的選擇及佩戴提供理論依據(jù)，本文將闡述肩部矯形器可能改善腦卒中后異常步態(tài)的機(jī)制，分類對(duì)比不同肩部矯形器對(duì)腦卒中后異常步態(tài)康復(fù)的影響。

一、肩部矯形器影響腦卒中后患者異常步態(tài)的機(jī)制

人類的雙足步態(tài)類似于四足動(dòng)物的四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，肩部和腿部肌肉之間存在對(duì)角線和同側(cè)聯(lián)合的神經(jīng)耦合，它們起源于皮質(zhì)和皮質(zhì)下（可能存在脊髓和皮質(zhì)脊髓通路的協(xié)同參與），通常以有效協(xié)調(diào)的方式驅(qū)動(dòng)有節(jié)奏的四肢步態(tài)模式。除來(lái)自共同突觸前驅(qū)動(dòng)的神經(jīng)信號(hào)輸入肩部和腿部肌肉外，這種神經(jīng)耦合還包括在步行期間，上肢肌肉通過(guò)皮質(zhì)下及皮質(zhì)通路驅(qū)動(dòng)和塑造健康參與者及神經(jīng)損傷患者的下肢肌肉活動(dòng)，例如在步態(tài)啟動(dòng)期間，上肢擺動(dòng)指令有助于下肢肌肉的恢復(fù)［2-3］。手臂擺動(dòng)類似于鐘擺，肩部矯形器恢復(fù)了偏癱側(cè)手臂的解剖結(jié)構(gòu)（擺線縮短），可能使偏癱側(cè)上肢的擺動(dòng)頻率增加，有助于步態(tài)啟動(dòng)困難患者的步態(tài)康復(fù)。

此外，偏癱患者步行時(shí)，雙側(cè)上肢之間、雙側(cè)下肢之間、對(duì)側(cè)上下肢之間失去了協(xié)調(diào)性。推測(cè)部分肩部矯形器可能通過(guò)限制偏癱側(cè)上肢的異常擺動(dòng)，從而減少偏癱側(cè)上肢的異常擺動(dòng)對(duì)其余肢體步態(tài)節(jié)奏的干擾，可能有利于上肢軟癱期患者步態(tài)的恢復(fù)，此機(jī)制需要未來(lái)進(jìn)一步研究。

二、肩部矯形器對(duì)異常步態(tài)的影響

1.改善步態(tài)時(shí)間參數(shù)

Thaut 等（1997 年）提出，腦卒中后偏癱患者步態(tài)時(shí)間參數(shù)常見(jiàn)的異常為步幅時(shí)間和步幅不對(duì)稱以及步速緩慢。腦卒中偏癱患者佩戴肩部矯形器后，偏癱側(cè)站立時(shí)間百分比增加、偏癱側(cè)支撐相延長(zhǎng)，表明偏癱側(cè)腿的承重增加，患者步幅更加對(duì)稱，可降低患者步行時(shí)摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者對(duì)摔倒的恐懼，有助于患者執(zhí)行步行及其他與移動(dòng)相關(guān)的任務(wù)［4-5］。此外，步速是步態(tài)時(shí)間參數(shù)中最重要、最敏感的參數(shù)，偏癱患者佩戴背心式肩臂支撐（vest-type shoulder forearm support）、單肩帶吊帶（single strap sling）、彈性臂吊帶（elastic arm sling）這3 款肩部矯形器行走時(shí)步速提升，有助于提升患者的日常生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量［4，6-7］。

2.提高步行效率

Waters 等（1999 年）提出，人體通過(guò)消耗最少的機(jī)械和生理能量使身體平穩(wěn)地移動(dòng)，Hanada等（2001 年）發(fā)現(xiàn)，健康人以舒適的步態(tài)及步速在平地行走時(shí)，手臂固定不會(huì)增加能量消耗。Olney 等（1986 年）認(rèn)為，持續(xù)的異常步態(tài)使腦卒中后偏癱患者日常生活活動(dòng)期間能量消耗增加。Yavuzer 等［4］發(fā)現(xiàn)，偏癱患者佩戴單肩帶吊帶行走時(shí)，矢狀面、冠狀面和橫切面上的重心總位移減少，最大限度地減少了與行進(jìn)方向無(wú)關(guān)的身體重心位移，避免了步行方向的突然改變，從而減少患者在行走過(guò)程中的能量消耗，使行走更高效。Han 等［6］的研究顯示，偏癱患者佩戴背心式肩臂支撐較未佩戴肩部矯形器行走時(shí)能量消耗減少，表現(xiàn)為更低的心率、耗氧量及耗氧率。腦卒中后偏癱患者往往同時(shí)伴有心肺功能受損，而降低其日常生活活動(dòng)期間的能量消耗，可減少心血管負(fù)荷，有利于患者步態(tài)的恢復(fù)。此外，部分腦卒中偏癱患者佩戴肩部矯形器的同時(shí)使用助行器輔助步行，在使用單支拐杖的偏癱患者中，佩戴肩部矯形器支撐偏癱側(cè)手臂，步行效率（能量消耗減少）和步行距離顯著提高。而使用四點(diǎn)式拐杖的患者的活動(dòng)度較低，手臂運(yùn)動(dòng)也隨之減少，因此肩部矯形器對(duì)此類腦卒中偏癱患者的影響很?。?］。

3.對(duì)步態(tài)時(shí)間-空間參數(shù)的影響

張洪宇等（2022 年）及Ohsato 等（1993 年）認(rèn)為，典型的步行包括協(xié)調(diào)上肢和下肢的髖、膝、踝3 個(gè)關(guān)節(jié)以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，上肢逆行走方向旋轉(zhuǎn)，以限制骨盆向行走方向旋轉(zhuǎn)，肢體任何一個(gè)關(guān)節(jié)力學(xué)狀態(tài)的改變都可能導(dǎo)致其他關(guān)節(jié)產(chǎn)生代償，導(dǎo)致整體生物力學(xué)模式發(fā)生改變。腦卒中后偏癱患者佩戴單肩帶吊帶不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在矢狀面、冠狀面和橫切面上的旋轉(zhuǎn)幅度，佩戴彈性臂吊帶會(huì)影響骨盆旋轉(zhuǎn)［4，9］。以上研究結(jié)論與Hwang 等（2017 年）的研究結(jié)論相符合，表明偏癱側(cè)腿的承重增加，有助于使患者步幅更加對(duì)稱，從而降低患者步行時(shí)摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。

4.對(duì)平衡的影響

能夠在任何姿勢(shì)或活動(dòng)中保持、實(shí)現(xiàn)或恢復(fù)平衡狀態(tài)是機(jī)體完成日常活動(dòng)的基礎(chǔ)。佩戴肩部矯形器可能有助于腦卒中后偏癱患者維持身體平衡，尤其是完成體位轉(zhuǎn)移、從地板上取回物體或向前伸、步行等功能活動(dòng)時(shí)的身體平衡。關(guān)于肩部矯形器對(duì)平衡的影響仍存在爭(zhēng)議，F(xiàn)ayez 等（2019 年）及Acar 等（2010 年）認(rèn)為佩戴肩部矯形器可改善患者站立姿勢(shì)時(shí)的平衡，但均未闡明肩部矯形器的類型；而Sohn 等［10］認(rèn)為偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與靜態(tài)平衡指數(shù)無(wú)關(guān)，與動(dòng)態(tài)平衡指數(shù)、伯格平衡量表和軀干損傷量表評(píng)分相關(guān)。佩戴肩部矯形器可能是通過(guò)減少因偏癱側(cè)手臂不受控制擺動(dòng)引起的重心偏移來(lái)影響平衡。而現(xiàn)有關(guān)于肩部矯形器對(duì)平衡的影響，以靜態(tài)平衡指數(shù)為主。因此，有關(guān)動(dòng)態(tài)（如步行、體位轉(zhuǎn)換等）條件下的平衡有待進(jìn)一步研究。

三、肩部矯形器的分類及對(duì)比

依據(jù)偏癱側(cè)上肢佩戴肩部矯形器后肘關(guān)節(jié)的屈伸狀態(tài)，可將肩部矯形器分為屈曲型肩部矯形器和伸展型肩部矯形器2 類。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)肩部矯形器的支撐部位可分為屈曲型全臂支撐型肩部矯形器、屈曲型近遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器、屈曲型遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器、伸展型全臂支撐型肩部矯形器、伸展型近遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器及伸展型近端支撐型肩部矯形器6 類。

1.屈曲型肩部矯形器

因具有脫戴及調(diào)整方便、材質(zhì)不易變形、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，屈曲型肩部矯形器在臨床最常見(jiàn)，但Turner-Stokes 等（2002 年）及Zorowitz 等（1995年）認(rèn)為，大部分屈曲型肩部矯形器強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋姿勢(shì)，可能增強(qiáng)上肢的屈肌協(xié)同作用，導(dǎo)致肌肉和/或關(guān)節(jié)囊緊繃，甚至攣縮。此外，由于長(zhǎng)度不夠及佩戴過(guò)程中滑脫等原因，部分屈曲型肩部矯形器對(duì)患者手部的輔助支撐不足。

1.1 屈曲型全臂支撐型

此類肩部矯形器的主要共同特點(diǎn)是支撐肩關(guān)節(jié)、上臂、前臂、手部，使肘關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)。Kang 等（1996 年）設(shè)計(jì)的背心式肩臂支撐屬于其中一種，主要由背心、上肢支撐袋、手部支撐塑料片及連接它們的4 條支撐帶組成。該矯形器支撐包裹了部分上臂、大部分前臂、手，且避免了手臂向手的方向傾斜、脫落及手腕下垂。

1.2 屈曲型近遠(yuǎn)端支撐型

此類肩部矯形器的主要特點(diǎn)是支撐肩關(guān)節(jié)、上臂、前臂，將肘關(guān)節(jié)維持在屈曲狀態(tài)。彈性動(dòng)態(tài)肩吊帶由胸帶、包裹患肢的肩帶及腕帶3 個(gè)部分組成，該肩部矯形器上提三角肌的同時(shí)固定肩胛骨，而富有彈性的材質(zhì)使其對(duì)肩胛骨內(nèi)收和后縮功能的限制較?。?1］。

1.3 屈曲型遠(yuǎn)端支撐型

此類肩部矯形器的主要特點(diǎn)是支撐前臂及包括/不包括手部，使肘關(guān)節(jié)維持在屈曲狀態(tài)，例如活動(dòng)吊帶（actimove sling）、半吊帶（hemisling）、簡(jiǎn)單臂吊帶（simple arm sling）?；顒?dòng)吊帶繞健側(cè)肩部，支撐患者的前臂，以便（間接）固定和支撐肩關(guān)節(jié)［12］。半吊帶由一根繞非偏癱側(cè)的肩部和背部的肩帶及2 個(gè)袖套組成，一個(gè)袖套支撐前臂近端，另一個(gè)袖套支撐前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)和手部［9］。簡(jiǎn)單臂吊帶由一根繞頸部的肩帶和2 個(gè)袖套組成，一個(gè)袖套支撐前臂近端，另一個(gè)袖套支撐前臂遠(yuǎn)端、腕關(guān)節(jié)和手部［10］?；颊吲宕魃鲜? 種肩部矯形器后，肩部處于內(nèi)收和內(nèi)旋位置。

2.伸展型肩部矯形器

Zehr 等（2004 年）認(rèn)為，伸展型肩部矯形器既避免了強(qiáng)化上肢屈肌協(xié)同作用，又未中斷上肢擺動(dòng)，這在支撐肱盂關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、平衡骨盆和下肢端的運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。且伸展型肩部矯形器減少GHS 的即時(shí)效果與支撐的部位及包裹的范圍呈正相關(guān)（目前研究還不能證明長(zhǎng)期佩戴的效果）［13］。

2.1 伸展型全臂支撐型

此類肩部矯形器的主要共同特點(diǎn)是支撐肩關(guān)節(jié)、上臂、前臂、手部，同時(shí)不限制/部分限制肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。彈性臂吊帶屬于其中一種，由4個(gè)薄而柔軟的塑料環(huán)及3 條綠色彈性繃帶呈8 字形纏繞在雙側(cè)肩部和偏癱側(cè)手臂上，使手腕處于伸展30°左右的狀態(tài)，肘部的彎曲度為20°～30°或更低，肩部處于外旋狀態(tài)。它可以在不限制手臂運(yùn)動(dòng)的情況下穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，改善GHS，并通過(guò)彈性繃帶張力連接肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)來(lái)提高患者的軀體意識(shí)［7］。Hwang 等［7］的研究缺乏確鑿的證據(jù)表明患者佩戴彈性臂吊帶行走時(shí)步頻會(huì)發(fā)生變化，但佩戴和不佩戴彈性臂吊帶行走時(shí)的平均步頻值有很大不同，佩戴彈性臂吊帶的患者步速顯著增加，雙側(cè)步幅均增加。

2.2 伸展型近遠(yuǎn)端支撐型

此類肩部矯形器的主要特點(diǎn)是支撐肩關(guān)節(jié)、上臂、前臂，同時(shí)限制/部分限制肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。奧托博克肩部矯形器（Ottobock shoulder orthosis）屬于伸展型近遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器的一種，由環(huán)繞對(duì)側(cè)腋下的尼龍搭扣帶，以及包裹支撐肩關(guān)節(jié)、部分上臂和部分前臂的袖套組成，不僅有助于重新定位半脫位的肱骨頭，還有助于改善步態(tài)，使佩戴者行走更加對(duì)稱，并及時(shí)、正確地促進(jìn)輕癱后股四頭肌的活動(dòng)。此外，大多數(shù)GHS 伴疼痛的患者對(duì)此矯形器的耐受性良好，感覺(jué)舒適，無(wú)異味感，但疼痛沒(méi)有減輕［5］。

2.3 伸展型近端支撐型

此類肩部矯形器的主要特點(diǎn)是支撐肩關(guān)節(jié)、上臂，同時(shí)不限制肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，包括肩舉（Shoulder lift）、Rolyan吊帶（Rolyan sling）、Bobath吊帶（Bobath sling）。肩舉由具有收縮提升功能的繃帶包裹胸部并延伸至偏癱側(cè)上臂近端以支撐肩關(guān)節(jié)，且允許手臂自由擺動(dòng)［12］。Rolyan 吊帶由8 字形肩帶系統(tǒng)及適合偏癱上肢肱骨遠(yuǎn)端手臂大小的袖口組成。該肩部矯形器允許調(diào)整肱骨的垂直和旋轉(zhuǎn)位置，使肩部處于輕微外旋位置［9］。Bobath 吊帶由1 塊放置于患側(cè)腋下的軟板、呈8 字環(huán)繞兩側(cè)肩胛骨及胸部的水平吊帶兩部分組成，將患者處于肩關(guān)節(jié)稍外旋、外展位，肘關(guān)節(jié)伸直位［10］。

3.屈曲型與伸展型之間對(duì)比

van Bladel 等［12］的研究表明，無(wú)論是否佩戴肩部矯形器，還是佩戴活動(dòng)吊帶、肩舉2 種肩部矯形器在質(zhì)心位移范圍、質(zhì)心位移速度、軀干偏移和步速、步頻、步長(zhǎng)、步寬、支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間方面均沒(méi)有差異。Sohn 等［10］的研究表明，佩戴簡(jiǎn)單臂吊帶、Bobath 吊帶沒(méi)有顯著改善偏癱患者在站立姿勢(shì)時(shí)的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、功能平衡。

Hwang 等［9］的研究表明，對(duì)于腦卒中患者，在步行支撐相，非偏癱側(cè)在支撐相骨盆旋轉(zhuǎn)的幅度：伸展型肩部矯形器（12°）>屈曲型肩部矯形器（7°）和無(wú)肩部矯形器（7°），但在偏癱側(cè)則沒(méi)有差異。非偏癱側(cè)的膝關(guān)節(jié)屈曲程度：未佩戴肩部矯形器>佩戴任何肩部矯形器。

綜上所述，推測(cè)佩戴肩部矯形器或能改善腦卒中后偏癱患者的異常步態(tài)，且肩部矯形器支撐的部位及范圍可能影響其即時(shí)效果，即：全臂支撐型>近遠(yuǎn)端支撐型>近端支撐型及遠(yuǎn)端支撐型。

四、結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于腦卒中后偏癱患者，以正確的方式佩戴肩部矯形器或可預(yù)防和治療GHS 的同時(shí)，還可有助于減少軀體重心的偏移，改善步行速度、步幅時(shí)間、步幅對(duì)稱性，從而可能提高患者步態(tài)穩(wěn)定性，降低其步行時(shí)摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，減輕其對(duì)摔倒的恐懼，同時(shí)減少其行走過(guò)程中能量的消耗，使其行走更高效，有助于其執(zhí)行步行及其他與移動(dòng)相關(guān)的任務(wù)，進(jìn)而提高其日常生活自理能力及生活質(zhì)量［14］。

研究表明，伸展型全臂支撐型肩部矯形器在減少腦卒中后軟癱期患者GHS 方面的即時(shí)效果最佳（目前研究還不能證實(shí)長(zhǎng)期佩戴的效果）。推測(cè)佩戴肩部矯形器可能改善腦卒中后偏癱患者的異常步態(tài)，即時(shí)效果：全臂支撐型>近遠(yuǎn)端支撐型>近端支撐型及遠(yuǎn)端支撐型。但在臨床實(shí)踐中，大部分患者更傾向于佩戴屈曲型遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器。部分最初佩戴伸展型全臂支撐型肩部矯形器的患者，最終也換成了屈曲型遠(yuǎn)端支撐型肩部矯形器，可能由于：①支撐包裹范圍越廣、功能越全，往往伴隨繁瑣的脫戴過(guò)程、佩戴后自行調(diào)整長(zhǎng)度和松緊度的難度增加、正確佩戴率下降、舒適度下降等問(wèn)題。②由于包含尼龍扣帶（魔術(shù)貼）、彈性材料，部分肩部矯形器容易變形，隨著佩戴時(shí)間的延長(zhǎng)，其固定及支撐效果減弱。

對(duì)于未來(lái)的研究方向，一方面，可綜合現(xiàn)有肩部矯形器的優(yōu)缺點(diǎn)，繼續(xù)研發(fā)新型肩部矯形器。同時(shí)，增加對(duì)比各肩部矯形器對(duì)腦卒中后異常步態(tài)影響的研究，以確定其療效。另一方面，現(xiàn)有研究多限于分析平地行走時(shí)的步態(tài)，未來(lái)可繼續(xù)探索肩部矯形器對(duì)偏癱患者除平地行走外的日?；顒?dòng)的影響，以進(jìn)一步驗(yàn)證佩戴肩部矯形器是否有助于偏癱患者的康復(fù)，為臨床偏癱患者開(kāi)具佩戴肩部矯形器的處方提供理論依據(jù)。