田 甜，楊朝陽

(福建中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，福建 福州 350122)

精神分裂癥是一種以基本個性及情感、思維、行為出現(xiàn)分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為特征，復發(fā)率和致殘率都極高的常見精神疾病。該病臨床表現(xiàn)復雜多樣，患病多見于青壯年[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)的統(tǒng)計調(diào)查，全球精神分裂癥患病率為 4‰[2]，占精神疾病總發(fā)病的2.8%，相關研究表明精神疾病已經(jīng)成為疾病負擔的首位因素[3]，而精神分裂癥又位居其中的第一位[4]。精神分裂癥因其發(fā)病緩、病程長、易反復、致殘率高、社會和家庭壓力重等問題，嚴重損害患者的身心健康及其生活質(zhì)量。因此，構建對病程全過程和患者全方位實施監(jiān)督、干預等的中醫(yī)健康管理模式顯得尤為重要。

1 中醫(yī)對精神分裂癥的認識

精神分裂癥雖無準確對應的中醫(yī)病名，但作為精神失常類疾病，可根據(jù)其臨床癥狀分為陽性癥狀和陰性癥狀，歸屬于祖國醫(yī)學“癲狂”的范疇。歷代醫(yī)家對癲狂的病因病機已達成共識，認為該病的病機關鍵在于情志不遂、氣機不暢、陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂，產(chǎn)生氣、血 、痰、火、瘀等病理因子，繼而相互搏結，致使心竅蒙蔽、神機逆亂，發(fā)生癲狂[5]。癲狂發(fā)病早期以痰氣郁結證和痰火上擾證為主，久病以心脾兩虛證和氣滯血瘀證為主[6]，且臨床癥狀復雜多變，故在診療過程中應辨證治療，并根據(jù)病機演變和病情變化靈活用藥。

2 精神分裂癥的中醫(yī)健康管理

中醫(yī)健康管理是指在中醫(yī)“整體觀念”理論的指導下，結合信息化管理技術，應用中醫(yī)傳統(tǒng)四診合參并結合西醫(yī)現(xiàn)代化檢測技術，從生理、心理、社會等多維度，對個人或群體提供四診信息采集、狀態(tài)辨識、風險評估、健康干預等服務[7]。

2.1 信息采集

信息采集是中醫(yī)健康管理的第一步，也是隨后狀態(tài)辨識、風險預估的基石，如何進行全面、規(guī)范、準確、動態(tài)化的信息采集是中醫(yī)健康管理模式構建的一大難點。信息采集內(nèi)容包括個人基本信息采集和健康表征參數(shù)采集。個人基本信息又包括姓名、年齡、性別、職業(yè)等[8]，根據(jù)患者精神分裂癥發(fā)病是由于先天遺傳還是后天誘發(fā)的不同，需著重關注個人家庭、社會工作等信息，如家庭人員的構成、個人性格的塑造、文化程度、社會職業(yè)、經(jīng)濟狀況等。健康表征參數(shù)采集是從多角度進行的全方面患者信息采集，一般涵蓋三觀——即微觀、中觀、宏觀。微觀參數(shù)是結合西醫(yī)現(xiàn)代科學技術進行的檢查，包括精神分裂癥相關?？茩z查和常規(guī)實驗室檢查等，中觀參數(shù)是結合傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的方法收集的個人主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、舌脈信息等。除此之外還包括個人的心理狀態(tài)的評估量表。宏觀參數(shù)分為“天、地、時”三大部分[9]，包括發(fā)病時間、發(fā)病氣候、發(fā)病地區(qū)、個人工作環(huán)境、社會生活環(huán)境等信息。

結合精神分裂癥疾病的發(fā)病特點，其健康表征參數(shù)的采集需要有側重點，即微觀參數(shù)需注重心電圖、腦電圖、核磁共振、腦功能檢查、中樞神經(jīng)遞質(zhì)檢查等。中觀參數(shù)需更注重心理社會環(huán)境參數(shù)的收集，如宗教信仰、情感狀態(tài)、意識形態(tài)、個人性格、工作壓力、家庭負擔、社會壓力等，除此之外還應注重心理量表的采集，包括陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、自知力與治療態(tài)度問卷( ITAQ)、社會功能缺陷篩選量表( SDSS)、功能評定量表(GAF)、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)、兒童抑郁量表(CDI)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等[10]。宏觀參數(shù)的采集需要全方面結合環(huán)境對個人的影響，不良的地理環(huán)境及社會環(huán)境會給人類心理健康造成一定的負面影響[11-12]，加重精神分裂癥的易感性，提高精神疾病的患病率，因此采集宏觀參數(shù)是信息采集中不可忽視的一步。

2.2 狀態(tài)辨識

狀態(tài)辨識是指在中醫(yī)學理論的指導下，對某一狀態(tài)下的表征參數(shù)進行綜合分析，進行診斷，并辨別這一狀態(tài)的思維認識過程。中醫(yī)學的特色之一“辨證”就是對生命過程中某一階段的疾病狀態(tài)下的辨識，而狀態(tài)辨識不僅僅包括了“辨證”，還包括了對病證、體質(zhì)、生理病理特點等的診斷，是機體生命全過程狀態(tài)的辨識。通過中醫(yī)健康管理系統(tǒng)及中醫(yī)四診儀等現(xiàn)代化診療儀器，將信息采集階段獲得的各項信息及健康表征參數(shù)按照一定的數(shù)學模型及計算方法進行整合、篩選、優(yōu)化，得出實時狀態(tài)要素，最終獲得辨識結果[9]。

狀態(tài)要素是狀態(tài)辨識的核心，分為病位、病性、程度三大部分。病位即患者狀態(tài)的部位，如心、肝、脾等；病性即患者狀態(tài)的性質(zhì)，如氣滯、血瘀、痰等；程度即患者狀態(tài)的輕重，根據(jù)證素辨證積分可分為未病、欲病、已病三種狀態(tài)。機體狀態(tài)是連續(xù)動態(tài)變化的，精神分裂癥患者未病態(tài)和欲病態(tài)可向已病態(tài)發(fā)展轉變，提示可能患病的影響因素，此轉變階段也被稱為精神分裂癥的超高危期或前驅期，雖未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，但提示有極高患病風險。而前驅期也是做到未病先防的重要階段，中醫(yī)健康管理對精神分裂癥臨床防治的重要價值體現(xiàn)，就是可及時施與健康管理措施，如進行情緒心理舒緩、飲用對機體有利的藥茶、給予專業(yè)臨床干預等，以中斷疾病的發(fā)展。已病態(tài)也可通過治療變?yōu)橛B(tài)，甚至痊愈成為未病態(tài)。

中醫(yī)健康管理就是以辨識結果為依據(jù)，制定動態(tài)化、個性化的風險預警及干預方案，以達到對患者進行全方位健康維護的目的。狀態(tài)辨識是中醫(yī)健康管理的核心環(huán)節(jié)，后續(xù)風險預警及干預方案的制定皆需狀態(tài)辨識的信息為基礎，信息的準確性和全面性是中醫(yī)健康管理發(fā)揮作用的必要條件。

2.3 風險預警

精神分裂癥的病因目前尚未明確，大致可將其分為四大部分，即一般人口學資料因素、精神心理因素、環(huán)境因素、生物學因素[13]。一般人口學資料因素包括年齡、性別、個人經(jīng)歷、病史等；精神心理因素包括精神癥狀、認知行為能力等；環(huán)境因素包括社會環(huán)境因素、家庭環(huán)境因素、誘發(fā)因素等；生物學因素包括神經(jīng)內(nèi)分泌因素、電生理因素、基因因素、腦損害因素等[14]，患者規(guī)律用藥情況、抑郁狀態(tài)、受教育程度也是精神分裂癥復發(fā)的危險因素[15]。

中醫(yī)認為精神分裂癥屬于“癲狂”范疇?！痘茨献印ぴ烙枴酚性疲骸叭舜笈脐?，大喜墜陽，薄氣發(fā)喑，驚怖為狂”，認為癲狂多與情志失常有關[16]?！端貑枴分小安∶麨樘ゲ　薄拔逍爸畞y，邪入于陽則狂，搏陽則為癲疾”“歲火太過，炎暑流行”等論述表明癲狂多與情志、遺傳、藥石、外邪等因素有關[16]。

綜上，結合多方位因素分析及狀態(tài)辨識內(nèi)容，風險預警報告內(nèi)容包括具有精神疾病家族遺傳史、受教育程度低下、心理狀態(tài)不良、個人社會經(jīng)歷坎坷、家庭內(nèi)外環(huán)境不佳、性格偏執(zhí)焦慮等[15]。

2.4 個性化干預方案

個性化干預方案是中醫(yī)健康管理的重要組成部分，一般是結合采集的信息、狀態(tài)辨識結果和風險評估報告，形成全面?zhèn)€性化的健康干預方案，從而達到未病先防、既病防變、病后防復的目的。

2.4.1 宣傳教育 中醫(yī)健康宣傳教育可以采用線上線下相結合的方法，對患者進行中醫(yī)相關基礎知識和健康診療技術的科普，并通過系統(tǒng)專業(yè)的知識普及，有效提高患者的健康意識，樹立科學的健康理念，以此達到促進患者恢復健康的目的[17]。

對精神分裂癥患者相關的健康宣傳教育可以通過組織?？浦v座、建立一對一咨詢通道、科普書籍、自媒體視頻等途徑進行。針對健康人群的宣傳教育不僅可以提高對疾病的認知水平，根據(jù)疾病癥狀進行一定的自查，有利于早發(fā)現(xiàn)早診斷，主動尋求醫(yī)生的幫助，積極參與中醫(yī)健康管理，避免因病情延誤造成的不良影響，還可以宣傳關愛精神疾病患者，減少精神病患者的社會壓力，有助于患者的治療康復。對精神分裂癥患者及其家屬的宣傳教育可以幫助他們認識精神疾病，端正治療態(tài)度，改正不良起居習慣，提高治療依從性，促進患者生理、心理和社會功能的康復，有利于臨床治療和精神分裂癥的中醫(yī)健康管理。

2.4.2 藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學認為精神分裂癥的病理機制與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有一定聯(lián)系[18]，可通過阻斷D2受體，調(diào)節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)和5-羥色胺達到治療目的。抗精神藥物大致分為兩類，一類是作用于中樞神經(jīng)的D2受體，即經(jīng)典抗精神藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇等；另一類不僅可以作用于D2受體，還可調(diào)節(jié)5-羥色胺等其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，即非經(jīng)典抗精神藥物，如氯氮平、利培酮等[19]。

精神分裂癥的中醫(yī)治療早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，隨著時代發(fā)展又有許多醫(yī)家進行相關闡述和研究，中醫(yī)藥在精神類疾病的臨床治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。

中醫(yī)健康管理藥物治療方案的制定需根據(jù)患者臨床病情，分為急性期和維持期。急性期陽性癥狀患者給予利培酮等非經(jīng)典抗精神藥物，并通過中醫(yī)辨證個性化給予生鐵落飲、癲狂夢醒湯、二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹等，急性期陰性癥狀患者可給予小劑量奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮，并結合患者狀態(tài)給予逍遙散合順氣導痰湯等中醫(yī)方藥。維持期患者治療是在急性期癥狀緩解后，為防止癥狀反復而開展的治療，一般需要維持2年以上的藥物治療，且以非經(jīng)典抗精神藥物為主，可結合患者臨床癥狀給予礞石滌痰湯、清心定志湯等方藥，并適當給予補益藥，以調(diào)理機體陰陽為主。藥物方案的制定需要遵循方隨證轉、方隨機變的原理，以便整體、個性化、實時化治療。

2.4.3 物理治療 精神分裂癥的現(xiàn)代物理治療包括電抽搐治療、經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激和迷走神經(jīng)刺激等[20]，采用電流刺激腦區(qū)部位可引起一系列腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電位活動，有效改善精神類疾病癥狀，如幻聽、認知功能障礙、執(zhí)行功能損傷等。

臨床上物理治療還可以結合中醫(yī)針灸[21]，根據(jù)患者病情運用電針治療儀，刺激百會、印堂、涌泉、三陰交、內(nèi)關、百會、神門等穴位，在幫助患者改善精神癥狀的同時可以改善其他伴隨癥狀，如伴隨失眠癥狀，可以淺刺激額中線、山根穴、百會；伴隨抑郁狀態(tài)可取穴內(nèi)關透外關、百會透后頂、太沖、合谷、印堂及通里等。

現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的結合不僅可改善病情，還可緩解藥物治療帶來的不良反應，穩(wěn)步提高安全治療的效果。

2.4.4 起居飲食控制 不良飲食習慣和生活作息與精神類疾病的嚴重程度息息相關[22]，因此營養(yǎng)教育和培養(yǎng)良好的飲食習慣在健康管理中常發(fā)輝重要作用。

可根據(jù)患者年齡及病情制定個性化的飲食方案，如對于老年或伴隨胃部疾病的患者，其飲食可搭配半流質(zhì)食物，以增強患者食欲，避免消化不良[23]；對于精神分裂癥伴隨糖尿病的患者需要結合糖尿病飲食方案，控制血糖，應多搭配五谷雜糧、苦瓜、桑葉、洋蔥、香菇、柚子等；對于青壯年患者需要合理的葷素搭配[24]，以保障其穩(wěn)定攝入維生素、礦物質(zhì)、氨基酸等，飲食方案可以適當增添牛肉、菠菜、花椰菜、梨、維生素片等。

除飲食方案外，還需制定運動方案。運動可以改善情緒，減輕或消除心理疾病癥狀，還可以幫助個體提高心理健康水平，預防和治療某些心理疾病[25]。在制定運動方案時，可結合中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法，如八段錦、太極拳、五禽戲等，幫助患者提高生活質(zhì)量和康復效果，合理的運動方案對因抗精神藥物導致的代謝綜合征等也有一定的抑制作用[26]。

2.4.5 心理干預 精神分裂癥患者多伴有一定程度的心理障礙[27]，典型的如自卑心理，患者幸福感普遍較低，很不利于患者的全面康復，因此在健康管理中不可忽視專業(yè)的心理干預措施。心理干預需根據(jù)患者病情以及癥狀自評量表，測評心理問題，結合中醫(yī)傳統(tǒng)心理療法，如情志相勝療法、移精變氣療法、順情隨緣療法、言語開導療法、暗示療法等，制定個性化的心理干預措施，激發(fā)患者及其家屬的信心和希望，增強面對問題并解決問題的積極性，樹立正確的健康意識，采取健康行為，提高幸福感和生活質(zhì)量水平[28]。

2.5 效果評價

效果評價是以患者狀態(tài)為依據(jù)，對比干預前后的狀態(tài)變化進行的效果評估[29]。狀態(tài)是中醫(yī)診斷辨證的核心，是關于人在某個階段的健康狀況及其發(fā)展趨勢的描述，是在中醫(yī)整體觀念的指導下，對“個人”的整體、動態(tài)、個性化把握。狀態(tài)內(nèi)容不僅涵蓋患者自身臨床癥狀、體征和心理健康水平，還包括實驗室檢查、精神疾病?？茩z查、疾病相關量表等。根據(jù)狀態(tài)內(nèi)容的變化，評估結果可分為顯效、緩解、無效、惡化四類。有效的健康管理不僅可以讓患者精神癥狀得到控制或消除，還可促使患者及家屬樹立信心和希望，為患者提供良好的家庭社會環(huán)境，達到良性循環(huán)。無效甚至惡化的評價結果會加重患者的生理-心理癥狀，這需要重新進行嚴格規(guī)范的信息采集，進一步調(diào)整個性化健康管理方案。

3 結語

中醫(yī)健康管理是基于中醫(yī)“治未病”的思想理論，結合西醫(yī)現(xiàn)代化技術，針對不同人群制定相應預防保健措施，以期降低疾病發(fā)生率、提高生存質(zhì)量、減輕疾病負擔而誕生的一種健康管理模式[30]。精神分裂癥的中醫(yī)健康管理可以結合該疾病病程長、易反復發(fā)作的特點，通過各種社交媒體平臺及互聯(lián)網(wǎng)技術途徑，監(jiān)測追蹤患者的中醫(yī)健康管理方案的執(zhí)行情況，并及時進行效果評價，而后再次采集患者信息，進行新一輪的狀態(tài)辨識和風險預警，再根據(jù)狀態(tài)辨識結果和上一輪的效果評估內(nèi)容，制定動態(tài)個性化的優(yōu)化干預方案，以使患者進入一個更好更有效的中醫(yī)健康管理周期[7]，使精神分裂癥患者進行長期有效的個性化健康管理，提高患者的依從性和生活質(zhì)量水平，有效防止因治療不當或疾病認知水平低下等原因造成的病情反復。將中醫(yī)“整體觀念”和“治未病”等理論觀念融合進精神分裂癥的中醫(yī)健康管理模式，可以發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)和辨證論治的優(yōu)勢，為提高我國精神分裂癥的防治水平做貢獻。