展立芬，李 鑫，付 磊，吳清明

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見的疾病之一，以腰和下肢疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“腰痹病”范疇。任、督、沖三脈歸屬于奇經(jīng)八脈，循行與脊柱密切相關(guān)，因此，本文從中醫(yī)學(xué)角度，從任、督、沖三脈梳理腰痹病的治療思路以及針刀在治療中的運(yùn)用，探討整體論治在治療本病中的思路與意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)

腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)以腰背部以及下背部酸脹疼痛，伴或不伴有下肢麻木脹痛為主，有甚者可能出現(xiàn)行走障礙、二便異常以及神經(jīng)功能障礙等[1]。其主要的發(fā)病機(jī)制為腰椎椎間盤在體內(nèi)外各種致病因素的作用下，纖維環(huán)破損，髓核突出，從而刺激或者壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根。病變節(jié)段L4～L5和L5～S1[2]。

臨床上專科治療本病主要以手術(shù)方法為主，手術(shù)治療能在一定程度上緩解或消除患者神經(jīng)根受壓癥狀，但對(duì)腰椎局部癥狀收效不盡人意[3]。臨床調(diào)研表明，超過(guò)70%的患者愿意接受針灸、中藥、牽引等保守治療方法。因此，通過(guò)非手術(shù)方案治療患者腰腿疼痛、提高患者生活質(zhì)量已成為L(zhǎng)DH的治療熱點(diǎn)之一[4]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痹病”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“腰為腎之府?！毖赡I之精氣所灌溉，因而本病的關(guān)鍵點(diǎn)在于腎虛，腰部經(jīng)脈氣血受阻及腎精虧虛、腰部失養(yǎng)均會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”本病病位在腰，與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任、沖、帶脈相關(guān)[5]。

3 “一源三岐”之任督?jīng)_經(jīng)脈

“一源三岐”的理論是由金代醫(yī)家張從正提出。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，任、督、沖三脈同出于腎下胞中，在各自循行中有所交互。任脈起于小腹內(nèi)，下出會(huì)陰部，向前上行于陰毛部，在腹內(nèi)沿前正中線上行，經(jīng)關(guān)元等穴至咽喉，再上行環(huán)繞口唇，經(jīng)過(guò)面部，進(jìn)入目眶下，聯(lián)系于目。督脈起于小腹內(nèi)，下出于會(huì)陰部，向后、向上行于脊柱內(nèi)部，上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府，進(jìn)入腦內(nèi)，上行于巔頂部，沿前額下行鼻柱，止于上唇內(nèi)齦交穴。沖脈起于小腹內(nèi)，下出于會(huì)陰部，向上行于脊柱內(nèi)；其外行經(jīng)氣與足少陰交會(huì)，沿著腹部?jī)蓚?cè)，上行至胸中而散，并上達(dá)咽喉，環(huán)繞口唇。

任、督、沖三脈同出一源，同為太沖脈[6]，同屬腎與腎精[7]，即《證治準(zhǔn)繩·雜病》言：“是督脈者，與沖任本一脈，初與陽(yáng)明合筋，會(huì)于陰器，故屬于腎而為作強(qiáng)者也?！盵8]

4 “一源三岐”與LDH的關(guān)系

4.1 經(jīng)脈方面

督脈經(jīng)絡(luò)循行主干正過(guò)脊柱，因此，督脈與脊柱病癥密切相關(guān)，二者大部分臨床表現(xiàn)基本相同?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”，《難經(jīng)·二十九難》云：“督之為病脊強(qiáng)而厥”，《脈經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病》記載：“腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰……動(dòng)苦腰背膝寒……”，這與描述和腰背部疼痛及腰背部活動(dòng)障礙等LDH臨床癥狀基本一致，因此，LDH的病變經(jīng)脈主要為督脈。

任脈走行與腹部及腹股溝處，其與LDH患者伴隨有腹部及腹股溝牽涉痛等臨床癥狀不謀而合，在經(jīng)脈循行上，《靈樞·五音五味》認(rèn)為任脈“上循背(脊)里……”，表明了任脈伏行于脊柱內(nèi)部，并且與督脈關(guān)系密切，因此，調(diào)理任脈以及治療其相關(guān)筋結(jié)點(diǎn)亦是治療LDH的主要作用點(diǎn)之一。

沖脈為十二經(jīng)脈之海，陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌谿谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。因此，LDH患者伴隨的下肢疼痛、麻木以及乏力等與沖脈相似。

4.2 中醫(yī)理論

4.2.1 陰陽(yáng)互根互用之從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陰陽(yáng)涵蓋世間萬(wàn)物，包括人體組織、經(jīng)絡(luò)、氣血等，在中醫(yī)臨床中占據(jù)重要的指導(dǎo)作用。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，人體腹為陰，背為陽(yáng)；在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，經(jīng)絡(luò)和腧穴各自具有相對(duì)應(yīng)的陰陽(yáng)屬性。

針灸臨床運(yùn)用中俞募配穴、前后同治以及采用陰陽(yáng)對(duì)立的經(jīng)絡(luò)和腧穴治療疾病等皆是陰陽(yáng)理論的靈活指導(dǎo)和運(yùn)用。其中，LDH的主要臨床癥狀為腰痛，伴或不伴有大腿后及后外側(cè)麻木感，從經(jīng)絡(luò)體系分析看，主要涵蓋督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)等陽(yáng)經(jīng)病變，治療點(diǎn)大多以上述經(jīng)脈腧穴為主，極少采用腹部以及其他陰經(jīng)腧穴，在一定程度上，也存在一定的治療漏洞；從臟腑理論來(lái)說(shuō)，腹為陰，背為陽(yáng)，LDH 的治療大多以腰背部為主，但在胸腹部亦可觸及到陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，刺激后均有一定療效。

綜上可得，通過(guò)從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰進(jìn)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘，即《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，這既是中醫(yī)臨床中的重要指導(dǎo)思路，同時(shí)在LDH的臨床思路及治療方案上均具有重要的指導(dǎo)意義。

4.2.2 “陰病治陽(yáng)”“陽(yáng)病治陰”之俞募配穴 “特定穴”通過(guò)其特有的腧穴點(diǎn)治療作用，在針灸系統(tǒng)中具有運(yùn)用特色。其中，臟腑之氣輸注于背腰部之背俞穴以及臟腑之氣匯聚于胸腹部之腹募穴經(jīng)常配伍使用，即俞募配穴，“陰病治陽(yáng)”“陽(yáng)病治陰”告訴我們：陽(yáng)經(jīng)經(jīng)絡(luò)病相關(guān)病癥可以采用募穴作為治療點(diǎn)，并且具有一定的臨床療效。有學(xué)者在治療腰痹病時(shí)以經(jīng)絡(luò)腧穴理論中的俞募配伍為指導(dǎo)，采用腹部推拿可以很好地治療腰痹病。因此，以俞募配穴為基點(diǎn)，挖掘治療LDH的臨床方案及理論，具有一定的基礎(chǔ)以及發(fā)展空間。

4.2.3 任、督、沖三脈經(jīng)氣互通，與LDH經(jīng)脈相關(guān) 《素問·骨空論》曰：“督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營(yíng)?！倍矫}生病輕者治曲骨穴，重者則治在臍下的曲骨穴和陰交穴[9]。該論述可以說(shuō)明，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期己有從腹部治療督脈疾病的觀點(diǎn)。“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，依經(jīng)脈特點(diǎn)及走行特征分析，LDH引起的腰、臀及下肢后外側(cè)疼痛等癥狀通常歸為督脈、足三陽(yáng)經(jīng)病變。足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝；其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨……，其內(nèi)者，著于脊。其病足大指支內(nèi)踝痛，轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛，陰股引髀而痛，陰器紐痛，上引臍兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛。足少陰腎經(jīng)起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，絡(luò)膀胱。

任脈調(diào)節(jié)脾、腎之陰經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)理任脈可疏通、調(diào)節(jié)經(jīng)筋氣血，進(jìn)而達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”之平衡狀態(tài)。

4.2.4 “筋、骨、脈”穩(wěn)定協(xié)調(diào)，支撐腰椎力學(xué)穩(wěn)定 人體中骨、筋、脈之間的有機(jī)聯(lián)系與腰椎力學(xué)平衡存在密切聯(lián)系，其中，“骨為干”為人體靜力支撐；“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，筋動(dòng)力支撐；經(jīng)脈“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”，為能量支撐。筋骨緊密連接，主司運(yùn)動(dòng)，構(gòu)成人體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。生理狀態(tài)下“骨、筋、脈”三者的正向動(dòng)態(tài)平衡共同維持機(jī)體的正常生命活動(dòng)，即《素問·生氣通天論》載：“骨正筋柔，氣血以流。”在體內(nèi)外致病因素作用下，LDH多見筋脈相兼為病。

4.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論方面

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)肌肉解剖、人體力學(xué)以及生物平衡等方面論述了腰腹同治的理論依據(jù)。

4.3.1 人體力線平衡維持正常姿態(tài)平衡 脊柱的四個(gè)彎曲在維持人體力學(xué)平衡的同時(shí)為各種生命活動(dòng)提供空間和保障。其中，在長(zhǎng)時(shí)間不正確的坐姿和站姿的影響下，腰曲最容易受到影響發(fā)生變化，當(dāng)一側(cè)腰部受到急慢性損傷時(shí)，腰曲會(huì)被動(dòng)采取健側(cè)或彎腰位，此時(shí)腰曲變小，人體平衡被打破，為維持原有平衡，腹部肌群會(huì)承受更多外力，在此情況下，腹部肌群會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的受力敏感點(diǎn)，同時(shí)，也是治療刺激點(diǎn)。研究表明大部分LDH患者治療后癥狀不徹底的原因之一在于未能調(diào)理平衡人體力學(xué)的源頭[10]。

4.3.2 腰腹肌群的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 脊柱的活動(dòng)需要腹部肌群共同完成，包括腹直肌、腹肌、腰方肌和腰大肌等。有學(xué)者提出“腹部肌肉張力釋放緩解異常牽拉”的觀點(diǎn)，即腰腹共同維持脊柱穩(wěn)定，在某些外在因素作用下，比如扭轉(zhuǎn)、暴力刺激等，使腹部肌群處于損傷狀態(tài)，導(dǎo)致脊柱前后肌力失衡，因?yàn)槁該p傷，腹部肌群并不會(huì)感到疼痛，反而腰部肌群會(huì)出現(xiàn)代償性疼痛，這為從腹論治腰椎間盤突出癥提供有力證據(jù)。在病理情況下，腹肌的壓力與椎間盤之間存在互相影響的關(guān)系[11]，例如LDH患者在咳嗽等腹腔壓力增加情況下會(huì)癥狀加重。在治療上，松解腹部肌群，可以在一定程度上緩解椎間盤前方壓力，從而減輕LDH患者中椎間盤受壓情況，緩解LDH臨床癥狀。

4.3.3 腹主動(dòng)脈血供與腰動(dòng)脈前后聯(lián)通 解剖學(xué)認(rèn)為腰動(dòng)脈起自椎體前方腹主動(dòng)脈后壁，主要供應(yīng)腰椎及其相關(guān)組織[12]，腹部壓力會(huì)對(duì)腹主動(dòng)脈、腰動(dòng)脈以及髂腰動(dòng)脈產(chǎn)生刺激進(jìn)而影響血供，有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證疼痛刺激會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生影響[13]，揉腹等手法可以通過(guò)降低腹壓、緩解血管痙攣來(lái)改善LDH患者的相關(guān)臨床癥狀[14]。

4.3.4 竇椎神經(jīng)壓力過(guò)高會(huì)加重腰椎病相關(guān)的臨床癥狀 竇椎神經(jīng)為脊神經(jīng)發(fā)出的一支分支，分布于脊膜、椎管、椎骨的韌帶及脊髓的血管以及椎管內(nèi)分布于椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。竇椎神經(jīng)周圍的壓力增大會(huì)導(dǎo)致其支配的椎管內(nèi)應(yīng)力增高，使腰椎間盤突出癥的癥狀加重。腹部手法的運(yùn)用可以緩解竇椎神經(jīng)周圍壓力，進(jìn)而減輕腰椎椎間盤及其周圍組織壓力，進(jìn)而緩解LDH臨床癥狀[15-16]。

綜上所述，任、督、沖三脈經(jīng)脈循行以及臨床病癥均與LDH有關(guān)，另外，腰為腎之府，任、督、沖三脈與腎和腎經(jīng)同源，因此，LDH與一源三岐關(guān)系密切，LDH的治療與調(diào)理任、督、沖三脈關(guān)系密切。因此，在治療LDH時(shí)重視經(jīng)脈循行，腰腹同治，可以改善LDH臨床癥狀。

5 針刀運(yùn)用原理及優(yōu)勢(shì)

針刀療法作為一種新型閉合性治療方法，在治療LDH方面能同時(shí)發(fā)揮“針”的優(yōu)勢(shì)和“刀”的功效，一方面以微型手術(shù)刀直接對(duì)局部進(jìn)行切割松解，調(diào)整生物力線，促進(jìn)病灶處達(dá)到新的力學(xué)平衡，通過(guò)糾正腹部肌群的緊張攣縮狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理曲度，腰腹之間達(dá)到平衡狀態(tài)；同時(shí)在針刀切割松解關(guān)節(jié)及韌帶的過(guò)程中，減輕肌筋膜張力，局部小血管擴(kuò)張，改善局部血循和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出；另一方面在操作過(guò)程獲得比針灸更強(qiáng)的刺激量，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而取得更為顯著的針刺效應(yīng)，達(dá)到治療目的。在LDH治療上，針刀醫(yī)學(xué)從早期的單純松解痛點(diǎn)治療，逐漸發(fā)展為椎周軟組織的松解配合手法整復(fù)治療，在臨床上獲得一定的療效，之后更是將LDH的治療從單純的軟組織松解提升至神經(jīng)根治療層面，形成一系列以椎間孔內(nèi)外口松解為主的針刀術(shù)式，提高針刀療法治療LDH的臨床療效。

研究表明，針刀療法可有效減輕腰椎間盤突出癥病變局部的充血和水腫等病理改變，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的損傷，促進(jìn)組織修復(fù)。針刀療法還能提高腰椎間盤突出癥根性神經(jīng)痛大鼠的耐痛閾，通過(guò)對(duì)血清中疼痛物質(zhì)良性調(diào)節(jié)作用，減輕致痛物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根刺激，從而發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用。

6 治療方法

6.1 選點(diǎn)

在一源三岐理論指導(dǎo)下，針刀治療LDH的主要思路在于松解經(jīng)筋點(diǎn)，主要刺激點(diǎn)為：①督脈點(diǎn)：督脈筋經(jīng)結(jié)點(diǎn)。②任脈點(diǎn)：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、腹部正中線壓痛點(diǎn)及筋結(jié)點(diǎn)、胸骨柄上膻中穴點(diǎn)。③沖脈點(diǎn)：取大赫、陰都、幽門。

6.2 操作方法

定點(diǎn)，常規(guī)消毒，在皮下注射2%利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉，麻藥刺入皮下回抽無(wú)血后，行逐層浸潤(rùn)麻醉。采用1 mm×80 mm針刀(北京卓越華友醫(yī)療器材有限公司)，術(shù)者刺手拇、示指捏住針柄，稍加壓力快破皮、慢進(jìn)針，沿著皮膚紋理進(jìn)行縱向松解，對(duì)肌肉、肌筋膜進(jìn)行松解減壓。治療療程為每周1～2次。

6.3 注意事項(xiàng)

在針刀治療結(jié)束后，術(shù)者用脫脂紗布按壓針孔，以防出血，最后用創(chuàng)可貼敷貼。行下次針刀治療時(shí)避開上一次針眼。操作結(jié)束后囑患者臥床休息，保持創(chuàng)口干燥。

7 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，42歲，初診時(shí)間為2020年8月18日。主訴：腰痛2年，加重伴右下肢脹痛半月?，F(xiàn)病史：患者于2年前因勞累之后出現(xiàn)腰部疼痛，久行久站后加重，休息后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：L4/5、L5/S1腰椎間盤突出癥。自行貼敷膏藥、口服中藥以及針灸治療等未見明顯緩解，半月前上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腰部疼痛加劇，持續(xù)不解，伴右下肢麻木、疼痛，腰部活動(dòng)受限，不能獨(dú)立行走，平臥疼痛亦明顯，翻身困難，咳嗽及彎腰時(shí)疼痛加重。予以針灸治療1周后未見明顯改善，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)就診。體格檢查示脊柱曲度存在，腰部肌肉緊張，L4/5、L5/S1棘間、右側(cè)椎旁壓痛(+)，腰部叩擊痛(+)。直腿抬高試驗(yàn)：左64°(-)，右40°(-)，雙側(cè)“4”字征(+)，挺腹試驗(yàn)(+)，坐位屈頸試驗(yàn)(+)，頸強(qiáng)直(+)。雙側(cè)腱反射(+)，右足踇趾背伸肌肌力較對(duì)側(cè)減弱，右下肢足背淺感覺減退。雙側(cè)巴氏征、腦膜刺激征陰性。中醫(yī)診斷：腰痹病。與患者溝通病情以及相關(guān)治療方案后，患者同意配合小針刀治療，背部取L2～L5棘突旁開3寸筋結(jié)點(diǎn)以及壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刀治療，腹部選點(diǎn)：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)、肚臍下3寸處、肚臍與劍突中點(diǎn)、胸骨柄上膻中穴點(diǎn)進(jìn)行針刀治療，環(huán)跳、委中、承山進(jìn)行針灸提插手法刺激5 min，針刀治療療程為每周2次。

二診(2020年8月25日)：腰部疼痛明顯緩解，翻身靈活，右下肢麻木感緩解，予以針刀松解臀大肌、臀中肌以及梨狀肌體表投影處，當(dāng)時(shí)下肢麻木癥狀明顯緩解。

三診(2020年8月30日)：腰背部偶有酸脹感，右下肢久行久站后偶有麻木感，予以針刀刺激腹部點(diǎn)，選點(diǎn)大致同一診，并囑患者予以揉按針刀刺激點(diǎn)，適當(dāng)配合腰部鍛煉。后電話隨訪，患者無(wú)明顯不適。

按：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查資料，本病歸屬于中醫(yī)“腰痹病”范疇，結(jié)合“一源三岐”理論，采取背部選點(diǎn)+腹部選點(diǎn)進(jìn)行針刀治療，在調(diào)理疏通“任、督、沖”三脈經(jīng)氣的同時(shí)促進(jìn)局部氣血流通，可正骨柔筋，從而諸癥漸消。

8 總結(jié)及展望

近年來(lái)，LDH的發(fā)病率逐漸升高，對(duì)于患者的工作、學(xué)習(xí)以及日常生活產(chǎn)生極大的影響。本病臨床進(jìn)展分別為急性期、進(jìn)展期和康復(fù)期[17]，隨著病情進(jìn)展，各時(shí)期均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響，因此，治療本病極具社會(huì)價(jià)值。在中西醫(yī)治療方案中，針刀運(yùn)用優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，同時(shí)也是這一治療方案的核心內(nèi)容以及優(yōu)勢(shì)所在。結(jié)合本病的中醫(yī)辨證思路及經(jīng)絡(luò)辨證，在“一源三岐”理論指導(dǎo)下之任、督、沖三脈同治，有助于在開拓本病治療思路的同時(shí)提高臨床療效，縮短病程，節(jié)省資源。但仍存在一定的問題，今后將從繼續(xù)完善中醫(yī)理論、增加臨床實(shí)驗(yàn)以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、繼續(xù)挖掘中醫(yī)藥文化、優(yōu)化治療方案以及規(guī)律探析等方面進(jìn)行不斷完善。