祝盼盼，陳寶國(guó)

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

葉天士《溫?zé)嵴摗穼?duì)于濕熱病提出“熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的治則。濕熱之邪壅遏陽(yáng)氣，造成陽(yáng)氣不通，故需通陽(yáng)，然通陽(yáng)難在于濕為陰邪，治當(dāng)以溫藥，熱為陽(yáng)邪，濕熱混交，用溫藥恐助熱邪，故而“通陽(yáng)最難”。江西省地處江南水鄉(xiāng)之地，正如葉天士所言“且吾吳濕邪害人最廣”，濕熱邪氣害人多見(jiàn)。本研究將從5個(gè)方面論述“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的理論觀點(diǎn)，旨在全面透徹地分析此理論，以指導(dǎo)濕熱疾病的臨床用藥。

1 “通陽(yáng)”的適應(yīng)證——濕溫初中期，濕重于熱

“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”是葉天士提出治療濕熱病的一大原則。陳光淞明確指出：“上第六節(jié)( 本節(jié)) 蓋專為濕溫而發(fā)?！盵1]溫病分為溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭纱箢悾瑵駵貫闈駸犷悳夭〉囊环N?！巴?yáng)”可用于治療濕熱類溫病中的濕溫病，用到了“通陽(yáng)”表明存在陽(yáng)氣不通，而陽(yáng)氣不通的原因在于陽(yáng)氣為濕熱之邪所遏，如若后期出現(xiàn)濕盛則陽(yáng)微，陽(yáng)氣不足，治則溫陽(yáng)，而非通陽(yáng)。葉天士“通陽(yáng)”之法適用于濕溫初、中期，這個(gè)階段濕熱阻氣遏陽(yáng)，多屬實(shí)證時(shí)期，且指征必以濕重?zé)彷p[2]；若屬于濕熱并重或熱重于濕，“利小便”將會(huì)加劇陰傷，弊大于利[3]?！熬汝幉辉谘诮蚺c汗”同樣也是葉天士對(duì)于濕溫病化熱的治療原則，《溫病條辨·中焦篇》載：“溫病小便不利，淡滲不可與也。”熱為陽(yáng)邪，易傷津液，對(duì)于濕熱并重或熱重于濕，應(yīng)禁用淡滲利小便之法，恐傷津液；其次濕為陰邪、熱為陽(yáng)邪，濕熱膠結(jié)，如油入面，難解難分，無(wú)形之氣依附于有形之濕，濕不祛則熱難消，濕祛熱孤，故濕邪為濕溫病之主導(dǎo)[4]。濕為陰邪，易遏陽(yáng)氣，然濕性趨下，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駨男”愠?，故而需利小便以通?yáng)。

2 “通陽(yáng)”本質(zhì)——通暢恢復(fù)人體氣化功能

通陽(yáng)即為陽(yáng)氣運(yùn)行通暢，恢復(fù)人體體內(nèi)陽(yáng)氣的正常運(yùn)行。陽(yáng)氣的運(yùn)行即為氣化功能，故而通陽(yáng)實(shí)指通暢恢復(fù)人體氣化功能[3]。百病皆生于氣，濕邪黏滯，阻礙氣機(jī)，使陽(yáng)氣不能布達(dá)全身，出現(xiàn)陽(yáng)氣不通的癥狀，治療上因濕阻，陽(yáng)氣不通，必以通陽(yáng)為主。而葉氏提出的“通陽(yáng)”是針對(duì)的陽(yáng)氣被遏，病因上以濕為主導(dǎo)。三焦是陽(yáng)氣運(yùn)行的通道，濕溫病中濕熱之邪壅滯三焦通道，阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行，出現(xiàn)陽(yáng)氣運(yùn)行不通，不能布達(dá)全身，而致各臟腑功能氣化不利等癥狀。故而提出“通陽(yáng)”，以恢復(fù)陽(yáng)氣在三焦通道的運(yùn)行，即恢復(fù)人體各臟腑組織的氣化功能。

3 陽(yáng)氣不通重在三焦中的上焦肺氣不化

濕熱蒙上流下，彌漫三焦，三焦陽(yáng)氣不通，則三焦氣化不利，然重在上焦肺氣不化。葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，故在濕溫初中期，濕熱之邪首犯手太陰肺經(jīng)。肺主一身之氣，氣化則濕化矣，肺為濕所遏，肺氣不化，濕遏陽(yáng)氣，則陽(yáng)氣不通。濕溫病初起，濕遏衛(wèi)氣分，三仁湯證就是濕熱在上焦肺的主證型。三仁湯雖以杏仁、薏苡仁、蔻仁，這三仁為君藥，然三仁中杏仁宣開(kāi)肺氣，以利三焦氣機(jī)，在此方中具有最根本的作用[5]。葉天士在其著《臨證指南醫(yī)案》中多次提出濕熱彌漫三焦“先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也”[6]?？梢?jiàn)濕熱病的治療，可從肺氣化著手。后世吳鞠通在其著《溫病條辨》中論述暑濕蔓延三焦的治療：“雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)?！贝送狻稖夭l辨·中焦》第60條“加減正氣散方”中提出：“加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化?！盵7]且肺為水之上源，主通調(diào)水道?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵8]肺氣不化，則水液難以下輸膀胱，故而水液內(nèi)留，壅遏陽(yáng)氣，造成陽(yáng)氣不通。足太陽(yáng)膀胱主開(kāi)，手太陰肺亦主開(kāi)，一陰一陽(yáng)，氣化相通，故肺與膀胱相通[9]。正如徐靈胎評(píng)論葉天士治濕時(shí)所言：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀朧，此為良法。”[6]故而利小便以開(kāi)膀胱，還需芳香行氣以開(kāi)肺氣，方能達(dá)到通陽(yáng)?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·暑溫門(mén)吳案》言：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先……”[10]

4 “不在溫”不是不用溫藥，而是不用溫補(bǔ)之藥

“通陽(yáng)不在溫”是指濕溫初期陽(yáng)氣為濕邪所遏，臨床表現(xiàn)為一派陽(yáng)氣不足的癥狀，如若臨床辨治不仔細(xì)，誤以為陽(yáng)氣虛，則會(huì)有溫補(bǔ)陽(yáng)氣的誤治，實(shí)則是因?yàn)殛?yáng)氣不通，治療上只需通陽(yáng)即可，陽(yáng)氣通，諸癥減?？趾笫勒`治，故而用“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”來(lái)提示后人“利小便”就是通陽(yáng)之法?！巴?yáng)”的目的在于“通”，而不在于“補(bǔ)”。 濕為陰邪，常規(guī)治濕需要藥溫性陽(yáng)之藥來(lái)治療。葉天士所說(shuō)“通陽(yáng)不在溫”，其中“不在溫”三字，似乎前后矛盾，然其意是在提示后人“不在溫”是指“不是溫補(bǔ)之法，而是溫通之意”，意思是“并非不用溫性藥，而是不用溫補(bǔ)之藥”，恐爐煙雖熄，灰中有火。 用溫藥的目的在于助氣化通陽(yáng)，氣化則濕化矣，給濕以出路。

5 “利小便”的意義

5.1 “利小便”治法不局限于下焦之濕

關(guān)于祛除濕邪的治療方法，《內(nèi)經(jīng)》載：“治濕不利小便，非其治也?！惫嗜~天士提出“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。祛濕之法可根據(jù)邪之所在三焦部位分為宣上、運(yùn)中、滲下；其中宣濕于上：如濕在上焦則用杏仁宣發(fā)肺氣，使?jié)裥皬姆蔚男l(fā)向上向外排出；運(yùn)濕于中：如濕在中焦用茯苓、蒼術(shù)燥濕健脾，使?jié)駨钠⑽高\(yùn)化水液過(guò)程中排出；利濕于下：如濕在下焦則用豬苓淡滲利濕，濕邪通過(guò)膀胱氣化從小便而出。臨床治療往往要根據(jù)邪所在之高下而選用宣濕、運(yùn)濕、利濕的不同治療方法。然濕邪彌漫，熱蒸濕動(dòng)，蒙上流下，易致濕熱彌漫三焦。宣濕、運(yùn)濕、利濕之法，往往需要相互輔佐。葉天士《臨證指南醫(yī)案-濕、華岫云按》有言：“如今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲，通膀胱?！盵5]可見(jiàn)，淡滲利濕，不限于下焦治療，故而“治濕不利小便，非其治也”“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。陳光淞亦言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽(yáng)氣得通矣。”[1]

5.2 “利小便”同時(shí)配伍芳香行氣之品

“通陽(yáng)不在溫而在利小便”，這是因?yàn)殛?yáng)氣不通是由于濕遏造成的，尤其是濕在下焦，淡滲利濕為首要之法；然與此同時(shí)，須配用芳香行氣之品。濕遏陽(yáng)氣，易致氣機(jī)不暢，故而治療當(dāng)暢氣機(jī)，正如柳寶詒所言：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無(wú)所凝結(jié)。”[11]由于單純“利小便”不能達(dá)到通陽(yáng)的目的，故葉天士在其臨床上多用芳香行氣之品，如“藿香、白豆蔻、杏仁、砂仁”等藥，這是因?yàn)椋浩湟?，芳香藥物大多溫性，可助?yáng)化濕；其二，可取其芳香流走竄之性，助氣行濕；其三，芳香藥物質(zhì)地輕薄，走上入上焦肺，助肺氣化，肺主一身之氣，氣化則濕化矣，小便得利，則濕邪自下而去，濕邪一去，陽(yáng)氣得通。俞根初《重訂通俗傷寒論》所言“濕熱首宜芳淡辛散……次宜辛淡疏利……宣氣利溺”[12]，指的就是這種情況。

5.3 “利小便”既是手段也是目的

濕性重濁，其性趨下，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，利小便使?jié)裥皬南露咭赃_(dá)到通陽(yáng)。故而利小便是手段，為了達(dá)到通陽(yáng)的目的；然“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之“利小便”應(yīng)理解為“使小便通利”[13]。濕遏陽(yáng)氣不通可致小便不利，小便不利，水濕內(nèi)停，又可導(dǎo)致陽(yáng)氣不通，兩者互為因果。而在濕溫病中，以濕為主導(dǎo)，造成小便不利的是濕遏氣機(jī)，三焦氣機(jī)不暢，水液代謝失常，則小便不利。如濕邪去，三焦氣機(jī)通暢，則小便亦通暢，正如張畹香所言：“為陽(yáng)之通……小搜通利為濕之走?！盵14]小便通利與否可以說(shuō)明陽(yáng)氣是否得通，故強(qiáng)調(diào)利小便。

6 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，32歲，2018年8月3日初診，主訴：疲勞4～5年余?；颊咴V近年來(lái)容易疲勞，上午明顯，伴有腰酸、手足汗出，自覺(jué)有欲望但房事能力差，事后無(wú)明顯不適，小便偶有隱血、蛋白。素有咽喉炎，咽中異物感，食欲可，多在外就餐，偏肉食，有飲酒史，口黏，飲水不多，大便偶有不成形，每日1～2次，睡眠可，緊張則手抖，夏季怕熱，手足汗多?；颊咝误w偏胖，語(yǔ)聲重濁，脈弦緊稍沉，舌質(zhì)暗紅，苔白。辨證為陽(yáng)明濕熱生痰，兼有肝氣不疏。治療以芳香行氣，化濕清熱。方用甘露消毒丹和四逆散加減：白豆蔻6 g(后下)、藿香10 g(后下)、茵陳15 g、黃芩6 g、連翹10 g、浙貝10 g、黃柏6 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁20 g、川牛膝15 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳殼10 g、澤瀉10 g，14劑。2018年9月11日復(fù)診，患者服藥后疲勞感減半，腰酸減輕，仍有手足汗出，脈弦緊減，沉減，略有滑象，舌質(zhì)暗紅，苔白，守上方續(xù)服10劑。經(jīng)回訪了解，患者服藥初期改善不明顯，后感覺(jué)疲勞逐漸減輕，汗出少?！皽呤幰?，丸者緩也”，考慮濕邪纏綿難解，難以速解，故改用丸散劑調(diào)治月余。

按：《素問(wèn)· 生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣是一身之氣中具有溫煦、興奮作用的部分，是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量[16]。陽(yáng)氣具有興奮鼓動(dòng)作用，本案患者出現(xiàn)疲勞，且自覺(jué)房事能力差，說(shuō)明陽(yáng)氣功能失常；或?yàn)殛?yáng)氣虛，或?yàn)殛?yáng)氣被遏，分析患者“上午疲勞明顯”的臨床表現(xiàn)，上午陰氣盛，陰消陽(yáng)長(zhǎng)，到了下午陽(yáng)氣盛，故而疲勞以上午為甚，患者伴有手足汗出，或?yàn)殛?yáng)氣虛不固而汗出，必伴有怕冷，冷汗出，然患者怕熱，故知非陽(yáng)氣虛，而為陽(yáng)氣被遏。濕邪重濁，濕為陰邪阻礙氣機(jī)，陽(yáng)氣不能正常鼓動(dòng)、興奮，故而呈現(xiàn)疲勞感。此為濕郁生熱，熱蒸汗出，汗出以手足為主，手足為陽(yáng)明所主，故為陽(yáng)明濕熱，患者口黏飲水不多，可知為濕邪內(nèi)盛，濕邪黏滯，故口黏，濕為陰邪，故飲水不多。濕熱日久生痰，痰為有形之物，故而咽喉有異物感，陰成形故患者形體偏胖。濕邪趨下，下阻則腰酸，阻礙下焦陽(yáng)氣，則影響房事；然并非陽(yáng)虛，故仍有欲望?；颊呔o張時(shí)手抖，結(jié)合舌脈象可知兼有肝氣不疏，故治療以薏苡仁、蒼術(shù)祛濕，白豆蔻、藿香芳香行氣化濕，兼用黃芩、黃柏清熱燥濕，柴胡疏肝行氣、行氣助濕化，全方配伍貴在祛濕通陽(yáng)，濕去陽(yáng)通，自然恢復(fù)陽(yáng)氣的興奮鼓動(dòng)作用，疲勞感自除。濕雖為陰邪，然患者已有熱象，且患者怕熱，恐用溫藥有抱薪救火之慮。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”適用于濕溫初中期，濕重于熱型。濕遏陽(yáng)氣，而致三焦陽(yáng)氣不通，濕性趨下，因勢(shì)利導(dǎo)，且利小便不限于下焦?jié)竦闹委?。三焦?jié)駸峋勺粢缘瓭B利濕，治療上通過(guò)利小便以通陽(yáng)；反過(guò)來(lái)，“小便利”說(shuō)明無(wú)濕熱之邪壅滯三焦氣機(jī)，則三焦氣機(jī)通暢，陽(yáng)氣自然得通，故“小便利”也是治療目的。單純的利小便尚達(dá)不到通陽(yáng)的目的，濕熱壅滯三焦氣機(jī)，濕性蒙上流下，濕熱彌漫三焦，然重在上焦肺氣化不利，肺主一身之氣，肺氣不化，濕邪難祛。治濕不得徒利膀朧，必須宣化肺氣，懸壺揭蓋[15]。故而利小便的同時(shí)，常應(yīng)佐以芳香行氣之藥助肺氣化通陽(yáng)。