邢安麗 趙鯤鵬 張 銘

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

張錫純?yōu)榻t(yī)學(xué)大家，雖于中途轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)之徑，然謹(jǐn)敏體悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典之作，并通過對經(jīng)典醫(yī)學(xué)的再解讀，形成獨有的思維體系，尤其是“傷寒風(fēng)溫始終皆宜汗解”篇中，體現(xiàn)了張錫純在沿襲仲景思維的基礎(chǔ)上對傷寒、風(fēng)溫以及汗法的見解，對現(xiàn)代臨床用藥有頗多啟發(fā)。

1 傷寒與風(fēng)溫

“傷寒”一詞始見于《素問·熱論第三十一》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。[1]《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的“傷寒”指疾病的病因，《素問·生氣通天論第三》與《素問·陰陽應(yīng)象大論第五》中提到“冬傷于寒，春必病溫?！盵1]指出冬天感受了傷寒，春天必得溫病，傷寒造成了溫病，傷寒是溫病的病因?！峨y經(jīng)》首次提出了“廣義傷寒”的概念，《難經(jīng)》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！盵2]將“傷寒”劃分“廣義”與“狹義”，《傷寒論》中“傷寒”二字即為廣義傷寒；其太陽病篇所述的太陽傷寒，則可視為狹義傷寒?！帮L(fēng)溫”首見于《傷寒論》“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫?！盵3]“風(fēng)溫”屬于“溫病”，但仲景對于“溫病”的治療提及不多，在陽明病篇有白虎湯證相關(guān)論述，陽明經(jīng)證與陽明腑證皆與溫病無異[4]。而張錫純治療風(fēng)溫時指出：“猶是外感之風(fēng)寒也，其時令已溫，外感之氣已轉(zhuǎn)而為溫，故不名曰傷寒、傷風(fēng)，而名風(fēng)溫?！盵5]傷寒以六經(jīng)辨證為體系，溫病以衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為綱領(lǐng)。在“傷寒”“風(fēng)溫”是否從同這一問題上，部分醫(yī)家認(rèn)為傷寒和溫病實為一體。“六經(jīng)、三焦只是說法不同，實際是一樣的”“善治傷寒者必善治溫病，善治溫病者必善治傷寒”[4]。清代陸九芝也提出：“溫病即在傷寒中，治溫病法不出傷寒外?！盵6]張錫純在體悟陸九芝思維的基礎(chǔ)上也提出了“寒溫統(tǒng)一”的學(xué)術(shù)思想，他認(rèn)為當(dāng)以傷寒六經(jīng)分治溫病，將傷寒與溫病以六經(jīng)為綱，以陽明為立足點，統(tǒng)而為一[7]，并且他自擬了“寒解湯、涼解湯”等治療寒溫的方劑，張錫純認(rèn)為感受寒邪患傷寒，感受溫邪患溫病，而在一定條件下，寒邪可以轉(zhuǎn)化為溫邪，以六經(jīng)分治溫病，注重陽明，以陽明為基礎(chǔ)點。陸九芝《傷寒陽明病釋》云:“以傷寒有五，傳入陽明遂成溫病?！盵7]指出溫病是由傷寒傳入陽明之后成溫病，張錫純也用白虎湯、白虎加人參湯為治療溫病的基礎(chǔ)。

2 傷寒與風(fēng)溫的治療綱要

2.1 重視“汗解”的哲學(xué)思維與基本病機 張錫純“保己之身用哲學(xué)，所以哲理即己身之氣化矣”“哲學(xué)實為醫(yī)學(xué)之本源，醫(yī)學(xué)即為哲學(xué)之究竟”[5]的論述表明哲學(xué)思維可融入中醫(yī)學(xué)之中。中國古代哲學(xué)思想有“天地之氣交感，陰陽二氣合和”，又有“天地感而萬物化生?！碧斓仃庩栔畾庀嗪匣钪嫒f物，萬物又有有形和無形之分，人體是一個縮小的宇宙，萬物皆可比擬類推。氣為無形，彌散于人體全身，正氣也好，邪氣也罷，皆是看不見摸不著?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“氣合而有形”[1]，汗是精氣陰陽所聚化生的物質(zhì)，肉眼可見，此為有形。“汗解”意為將邪氣借由汗排出體外，以達到祛邪的目的，“汗解”的過程實為氣化的過程，正是氣與形之間的轉(zhuǎn)化，也是有形與無形的轉(zhuǎn)化。汗液由精氣和陰陽交感和合而成，這是氣轉(zhuǎn)化為形的過程，體現(xiàn)了“氣生形”的氣化過程；當(dāng)汗液排出機體時，無論是通過皮膚排出，還是通過口鼻或者二便排出，都是有形之汗液轉(zhuǎn)化成無形之氣，體現(xiàn)了“形化氣”的氣化過程。同時他也認(rèn)為寒邪在一定條件下可以轉(zhuǎn)化為溫邪，這都體現(xiàn)了動態(tài)變化的哲學(xué)思想。張錫純巧用汗法，發(fā)汗未必用汗藥，發(fā)汗也不拘泥于汗劑，而是通過辨證論治，順從病機，因勢利導(dǎo)而發(fā)汗，這體現(xiàn)了張錫純的辨證觀。

張錫純用藥不拘泥于疾病和癥狀，而是以病機為主，順著病機，因勢利導(dǎo)，這正是尊崇了醫(yī)圣張仲景的學(xué)術(shù)見想。張錫純用汗法的基本思想是“發(fā)汗原無定法，當(dāng)視其陰陽所虛之處而調(diào)補之，或因其病機而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能發(fā)汗也”“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”“出汗之道，在調(diào)劑其陰陽”[8]如氣虛給予補氣藥；陰虛給予滋陰藥；陰陽兩虛給予陰陽雙補，即從病因病機出發(fā)，挖掘人體陰陽失衡因素從而對癥治療。在此基礎(chǔ)上，張錫純進一步認(rèn)識到發(fā)汗不必拘泥于汗劑，如小柴胡湯原為和解少陽之主方，意在和解，但張錫純用小柴胡湯加減來發(fā)汗；承氣湯原為陽明腑實證的主方，以攻下為主，張錫純用其發(fā)汗祛邪，這都體現(xiàn)了張錫純重視從病機角度出發(fā)，通過陰陽諧和促使疾病痊愈。張錫純也以發(fā)汗來判斷疾病的預(yù)后，汗出則陰陽和，陰陽和則汗出。

2.2 發(fā)汗可用涼藥 “太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”[3]張錫純認(rèn)為初得傷寒時，可用麻黃湯等熱藥發(fā)其汗；“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”[3]張錫純認(rèn)為初得風(fēng)溫時，可用薄荷、蟬蛻、連翹等涼藥發(fā)其汗。若疾病經(jīng)過傳變?nèi)肜?，成為陽明熱實，此時無論傷寒風(fēng)溫都宜用白虎湯發(fā)其汗，而張錫純在用白虎湯時，往往加入少許薄荷、連翹或者蟬蛻等辛涼之品，因為他認(rèn)為臟腑內(nèi)蘊實熱與涼藥化合，使得汗出作解，提高發(fā)汗的效果；若不加入上述藥物，單用白虎湯也會起到很好的發(fā)汗作用，這是因為白虎湯中原有解肌發(fā)表的石膏，無汗者借石膏的發(fā)表之性發(fā)其汗，正是石膏之涼與陽明之熱化合而為汗以達于表也[9]，引邪氣由經(jīng)達表，使汗出則愈。這里也與張錫純的“寒溫統(tǒng)一”思想相應(yīng)，以陽明為立足點。初得傷寒風(fēng)溫時，二者分開論治，各有其治療思路，而在陽明病時，合二為一，通用白虎湯為基礎(chǔ)方。此因張錫純認(rèn)為不論傷寒溫病，陽明是邪氣由外傳內(nèi)的必經(jīng)之路，邪氣傳至陽明后，均可化熱，這正是他以陽明為基礎(chǔ)點的依據(jù)，張錫純的這種思路也在遣方用藥上體現(xiàn)得淋漓盡致。張錫純還在書中寫到，治療風(fēng)溫應(yīng)當(dāng)按照發(fā)病季節(jié)，寒熱多少，參考脈象，而分別論治。若是在春初秋末得病者，時令在寒溫之間，初得時雖不惡寒，脈但浮而無熱象者，宜用清解湯加麻黃一二錢，或用仲景的大青龍湯治之；若在暑熱之時得病者，其脈象浮而且洪者，用涼解湯或寒解湯治之；若有汗者，用和解湯或加生石膏。張錫純用自擬方劑“寒解湯”“清解湯”“涼解湯”“和解湯”等來治療溫病，也用“仙露湯”“石膏粳米湯”“鎮(zhèn)逆白虎湯”“白虎加人參以山藥代粳米湯”等來寒溫并治。

2.3 巧擬“三解湯” 張錫純選用薄荷、蟬蛻、石膏、甘草四味藥物，重薄荷、蟬蛻之量，輕石膏之量，用于表邪重、內(nèi)熱輕者，名為“清解湯”；“清解湯”減薄荷、蟬蛻之量，重石膏，用于表邪內(nèi)熱均同者，名為“涼解湯”；“涼解湯”減蟬蛻之量，去薄荷、甘草，加知母、連翹用于表邪里熱俱重者，名為“寒解湯”[10]。張錫純巧制“三解湯”，其三方之間藥物和劑量有著緊密的聯(lián)系。張錫純在“傷寒風(fēng)溫始終皆宜汗解”中用“寒解湯”治療周身壯熱，心中熱而且渴，舌上苔白欲黃，其脈洪滑；或頭猶覺疼，周身猶有拘束之意者。寒解湯方由生石膏一兩、知母八錢、連翹一錢五分、蟬蛻一錢五分組成。張錫純強調(diào)，此方原為發(fā)表之劑，故重用石膏、知母以清胃腑之熱，少用連翹、蟬蛻引胃中之熱達表，汗出而解，是因為此方注重脈象，陽明熱實原為白虎湯方，脈象為洪滑脈，但有陽明熱實兼有表證未罷，其脈洪滑兼浮，患者有頭疼，周身拘束之感，是為尚有一身太陽之表未解，此方正為調(diào)和陰陽，聽其自汗而邪退，并非強發(fā)其汗。張錫純善用藥對，從很多自擬的方劑中可見，比如龍骨與牡蠣、烏賊骨與茜草、柴胡與黃芪、乳香與沒藥等等，此方中石膏配知母，清胃中之熱，滋陰生津止渴。張錫純評價此方道：“方中重用石膏為主要，取其辛涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內(nèi)蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰也?！盵8]張錫純也多次提到：“石膏配知母的絕妙之處在于猛悍之劑，歸于平和，任人大膽用之?！盵8]

3 臨證論治

3.1 兼氣虛 張錫純曾治療一位外感兼內(nèi)傷的病人，其脈象弦長浮數(shù)，按之有力，卻無洪滑之象，給患者服用寒解湯加潞參三錢，僅服用一劑，病人汗出而舒，再診脈，脈象顯示余熱未盡，投以白虎加人參湯，方中粳米以生山藥代之，一劑則病愈。此方正是張錫純寒溫并治法所用白虎加人參以山藥代粳米湯。素體氣虛則無力驅(qū)邪外出，氣虛則正氣弱，一身之氣不足，防御和調(diào)節(jié)能力不足，無力與致病邪氣斗爭，并且汗液來源于陰精，依賴陽氣的運化，氣虛則不能作汗，邪氣自然不能祛除。張錫純在治療中加入黨參、人參、黃芪等補氣藥，益氣發(fā)汗，以達到邪隨汗出的效果。這里值得注意的一點是醫(yī)者多用生黃芪來止汗，而張錫純則用其來發(fā)汗，他發(fā)汗不拘于汗藥，而是通過病機來用藥。

3.2 兼陰虛 陰虛指機體陰氣相對不足，代謝相對增快，機體虛性亢奮，產(chǎn)熱相對增多，出現(xiàn)陰氣不足，陰不制陽，陰虛可見于五臟六腑，但一般以腎陰虛為主，腎陰為人體諸陰之本，一般出現(xiàn)腎陰不足，也多伴見肝風(fēng)已動，肝木需要腎水的滋潤，所以肝腎不足，但若病人脈象浮，說明疾病有還表的可能，也有作汗之機，可發(fā)其汗，還生機。張錫純加入玄參、熟地、生地、麥冬、天花粉等滋陰藥，使得陰得以生，陰陽相合，汗得以出。

3.3 兼陰陽兩虛 張錫純于書中記載張景岳曾治療一病人，得傷寒證，戰(zhàn)而不汗，于其發(fā)戰(zhàn)之時，用大劑量八味地黃湯，服之出現(xiàn)戰(zhàn)汗，但因汗多而亡陽，出現(xiàn)身冷汗出不盡，張景岳仍投以原湯八味地黃湯，而后汗止病愈，在這里體現(xiàn)出了張景岳用其藥發(fā)汗，既用其藥止汗的出神入化的用藥境界。張錫純在這里指出他的治療思想“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”?！俺龊怪?，在調(diào)劑其陰陽?！盵6]陰精和陽氣共奏效，才能達到陰陽平和，汗出有源，汗出有機，陰陽和才能汗出，汗出才能陰陽和，陰陽和才能病愈。中國古代哲學(xué)中，有“陰陽貴和”的思想，“和”是大自然最基本的原則，陰陽和合，萬物自生。

3.4 少陽證 邪氣由表入里，傳至表里之間，此為少陽證，特點為寒熱往來，此時宜和解而不應(yīng)發(fā)汗。但張錫純對于此證，分情況論治，若熱盛于寒，此多為少陽兼陽明，張錫純在小柴胡湯中加入玄參八錢，玄參具有清熱涼血、瀉火解毒、滋陰的功效，用玄參來潤陽明燥熱，陽明燥熱潤而化之，則自能還入太陽而發(fā)汗，少陽之邪也可汗出而解。若寒盛于熱，或素體氣虛，或因誤治出現(xiàn)氣虛，于小柴胡湯中加入薄荷葉二錢，薄荷葉辛涼，輕清，善于透竅，內(nèi)至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達，將邪氣由足少陽引入手少陽，方中有薄荷助力則易出汗，遂汗出作解。這正如《傷寒論》中第101條所言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”[3]張錫純認(rèn)為，少陽證雖應(yīng)以和解為主，但他也認(rèn)為少陽證以寒盛或者熱盛來分情況而用小柴胡湯加減可從汗而解。

3.5 承氣湯證 張錫純在治療承氣湯證時，有著自己獨特的見解“即承氣湯，亦可為汗解之藥”[5]，也以是否汗出來判斷疾病的預(yù)后。若投以三承氣湯后，大便雖未下但先汗出，此為承氣湯破開胃腑實熱，邪氣也可從外解；若大便未下也無汗出，但大便解出后從飲食方面使得機體有汗出，也可脈靜身涼；若大便解出后一直沒有汗出，可以投入竹葉石膏湯或者白虎加人參湯，使其機體余熱消盡，此時必機體汗出則愈。在這里，張錫純也用其自擬鎮(zhèn)逆承氣湯沖開胃腑之實熱，使其病機外越，熱從汗散，邪從表解，他不但在陽明實證使用汗法，還以承氣湯為基礎(chǔ)方，加減化裁出鎮(zhèn)逆承氣湯，可見張錫純師古而不泥古，有著其獨特的創(chuàng)新思維。

4 小結(jié)

張錫純認(rèn)為從古至今，傷寒與風(fēng)溫二者相互影響，實則為一體，并經(jīng)過理論與臨床實踐的長期觀察，提出了“寒溫統(tǒng)一”的思想。傷寒溫病既為一家，則兩者治療方面也有著某些聯(lián)系。汗乃精氣陰陽所合而化生，汗解之法正是氣化的過程，是氣與形的相互轉(zhuǎn)化。張錫純在繼承張仲景治療傷寒的基礎(chǔ)上，擴大了汗法的范圍，將少陽證和陽明證也用汗法治療，打破了傳統(tǒng)的少陽需和解和陽明需攻下的認(rèn)知。而他在治療風(fēng)溫時，多采用涼藥與熱藥相結(jié)合，使陰陽和而后出汗。張錫純妙用發(fā)汗法，不拘于疾病和癥狀，而是通過調(diào)和陰陽，從病機發(fā)汗。綜上所述，張錫純治療傷寒和風(fēng)溫皆以汗解，不拘病類，不唯癥狀，通過病機變化加減用藥，組方精確，用藥靈活，療效突出，在傷寒風(fēng)溫皆汗解方面有著自己獨特的見解，張錫純自擬的很多發(fā)汗方劑不但治療傷寒和風(fēng)溫有著顯著療效，治療其他疾病也效果明顯，為后世醫(yī)家臨床辨治提供了新的治療思路。