張建坡，賈永偉，黃 正，郭 際，翟偉峰，陸洪源

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，上海 200052）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，隨著手術(shù)水平的提高，腰椎融合術(shù)在腰椎間盤突出癥等腰椎退變疾病中應(yīng)用越來越普遍，但圍手術(shù)期疼痛是臨床常見問題[1]，影響腰椎融合術(shù)患者術(shù)后功能的恢復(fù)。目前西醫(yī)應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥等一線鎮(zhèn)痛藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用容易導(dǎo)致術(shù)后出血等胃腸道反應(yīng)，而阿片類藥物長(zhǎng)期服用常伴發(fā)與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)及成癮性的問題。中醫(yī)對(duì)腰椎融合術(shù)后的治療以中藥湯劑、推拿等為主，電針刺激對(duì)腰椎融合術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道較少，本研究前期臨床發(fā)現(xiàn)電針刺激可緩解腰椎融合術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后腰及下肢肌力、感覺及活動(dòng)功能的恢復(fù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性、隨機(jī)、平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，病例選擇2018年1月－2020年6月在上海市光華醫(yī)院脊柱外科行腰椎后路融合術(shù)的患者，共入組66例，隨機(jī)分為電針治療組和對(duì)照組，各33例，完成有效隨訪59例，電針治療組29例（脫落4例，1例腸穿孔，3例退出），男7例，女22例；平均年齡（55.19±7.68）歲；平均病程（16.74±6.83）個(gè)月。對(duì)照組30例（脫落3例），男9例，女21例；平均年齡（55.82±9.38）歲；平均病程（15.41±6.52）個(gè)月，2組患者的年齡、性別及手術(shù)節(jié)段、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2018-K-40），獲患者及家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考 《實(shí)用骨科學(xué)（第四版）》[2]：1）腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足，直腿抬高試驗(yàn)陽性；2）腰椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)有放射性痛至小腿或足；3）脛前肌或伸拇（趾）肌力減弱，小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反向減弱；4）X 線 片排除其他腰椎病變；5）CT/MRI檢查結(jié)果與臨床相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程＞6個(gè)月，經(jīng)保守治療無效；2）具有自主行為能力，自愿作為受試對(duì)象，并同意接受治療，保證完成試驗(yàn)療程者；3）初次行腰椎后路減壓融合手術(shù)；4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）針刺部位皮膚有破潰、腫塊等不適宜電針者；2）術(shù)前有馬尾神經(jīng)損害者；3）有嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病以及術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；4）有脊柱結(jié)核、強(qiáng)制性脊柱炎等相關(guān)疾病；5）腰椎骨折、脊柱側(cè)彎及畸形；6）精神病或者抑郁癥患者；7）無法配合完成問卷調(diào)查者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）未能按計(jì)劃完成至少80%的治療次數(shù)；2）觀察期間并發(fā)腦梗、心衰、肺氣腫等嚴(yán)重疾病，不再適合繼續(xù)觀察者；3）患者自行退出研究；4）擅自服用其他非本研究相關(guān)內(nèi)容的鎮(zhèn)痛藥物的患者。

1.6 樣本含量的估算 依據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)公式：n1=n2=2[(Zα+Zβ) σ/δ]2，根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)VAS評(píng)分結(jié)果，計(jì)算出：δ=0.75，σ=0.99，取雙側(cè)α=0.05，μα=1.96，單側(cè)β=0.2，μβ=0.84，可算得樣本量為 n1=n2=28例，考慮 15%的失訪率，每組例數(shù)應(yīng)不少于33例。

1.7 研究方法 采用不透明信封從1～66號(hào)依次編號(hào)，由不參與病例研究專人負(fù)責(zé)，通過查隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，從第5行第8列開始，依次讀取3位數(shù)作為一個(gè)隨機(jī)數(shù)依次對(duì)應(yīng)信封編號(hào)，然后將全部隨機(jī)數(shù)按從小到大進(jìn)行編序號(hào)，記錄每個(gè)隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)的序號(hào)（數(shù)據(jù)相同的按先后順序編序號(hào)），規(guī)定序號(hào)1～33納入電針治療組，34～66納入對(duì)照組，患者按入組時(shí)隨機(jī)抽取裝有編號(hào)的信封，負(fù)責(zé)人將患者按信封內(nèi)分組信息分別入組。

1.7.1 電針治療組 術(shù)后24 h開始電針刺激雙側(cè)委中、承扶、陽陵泉、足三里，均雙側(cè)取穴，刺激強(qiáng)度為5 mA[3]，疏密波，頻率采用2～100 Hz[4]，時(shí)間為20 min，每天1次，共治療2周，患者在醫(yī)生指導(dǎo)幫助下翻身，取舒適的俯臥或側(cè)臥位，翻身后腰背部可以墊一三角墊或薄枕；75%酒精棉球消毒后進(jìn)行針刺，針刺得氣后接電針治療儀；治療結(jié)束起針消毒，協(xié)助患者翻身至仰臥位，針對(duì)癥狀加重的患者，加用鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后常規(guī)行雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌等下肢肌肉收縮訓(xùn)練，練習(xí)主、被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的翻身、下床、坐、站、行走訓(xùn)練。

1.7.2 對(duì)照組 口服塞來昔布200 mg，每日2次，療程2周，針對(duì)疼痛癥狀加重的患者,加用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后常規(guī)行雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌等下肢肌肉收縮訓(xùn)練，練習(xí)主、被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的翻身、下床、坐、站、行走訓(xùn)練。

1.8 觀察指標(biāo) 1）VAS 評(píng)分。術(shù)后第 1 天、術(shù)后第3天、術(shù)后1周及術(shù)后2周，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）[5]評(píng)價(jià)患者的疼痛情況。在紙上畫一條 10 cm 的橫線，橫線的一端為 0，表示無痛，另一端為 10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。2）ODI 評(píng)分。Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry Disability Index）是用于評(píng)估腰背痛患者的社會(huì)生活情況及日常活動(dòng)能力[6]。目前對(duì)患者的療效評(píng)定應(yīng)用的是漢化 ODI，減去其中性生活 1項(xiàng)，更加符合我國(guó)國(guó)情。記錄各項(xiàng)評(píng)分，并計(jì)算總積分，計(jì)分方法是：所得分?jǐn)?shù)/45×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。3）直腿抬高度數(shù)。指導(dǎo)患者仰臥伸膝、伸踝，收縮腿部肌肉并緩慢將腿抬至最高，采用大量角器測(cè)量腿與床面形成的夾角度數(shù)，即為直腿抬高角度[7]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)于方差齊、符合正態(tài)分布的樣本，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腰腿痛VAS量表評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后腰腿痛VAS量表評(píng)分比較（ ） 分

表1 2組治療前后腰腿痛VAS量表評(píng)分比較（ ） 分

注：與本組術(shù)后第1天比較，# P＜0.05 ；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

2.2 2組治療前后腰腿痛ODI評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后腰腿痛ODI評(píng)分比較（ ） 分

表2 2組治療前后腰腿痛ODI評(píng)分比較（ ） 分

注：與本組術(shù)后第1天比較，# P＜0.05 ；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

2.3 2組治療前后直腿抬高試驗(yàn)比較 見表3。

表3 2組治療前后直腿抬高試驗(yàn)比較（） 分

表3 2組治療前后直腿抬高試驗(yàn)比較（） 分

注：與本組術(shù)后第1天比較，# P＜0.05 ；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

腰椎融合術(shù)能重新建立脊柱的穩(wěn)定和序列的維持，效果確切[8]；然而術(shù)后疼痛在腰椎融合術(shù)病人中幾乎都有不同程度的存在；一方面，術(shù)中剝離椎旁肌及放置內(nèi)置物等創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活，伴隨多種致痛性炎癥因子的分泌增加，術(shù)后持續(xù)存在的切口疼痛又會(huì)加重炎癥反應(yīng)；另一方面，由于對(duì)脊柱的融合固定，造成腰椎小關(guān)節(jié)突等序列的重新排列，導(dǎo)致患者有腰背部的疼痛不適，因此多種因素共同促使腰椎術(shù)后疼痛的發(fā)生[9-10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后疼痛是由于瘀血停聚在骨肉筋脈之間，不通則痛，不榮則痛；針刺鎮(zhèn)痛是利用針刺刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，一方面疏通并調(diào)節(jié)氣血；另一方面調(diào)節(jié)臟腑盛衰而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛主要是通過興奮腧穴深部感受器，通過II類和III類神經(jīng)纖維傳輸達(dá)到脊髓，調(diào)節(jié)痛覺的反射活動(dòng)及通過在中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活腦內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)區(qū)發(fā)放下行抑制沖動(dòng)信號(hào)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。

電針不僅有傳統(tǒng)針刺舒筋活絡(luò)、鎮(zhèn)痛作用[12-13]，結(jié)合電流刺激，能增加組織代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，消除炎性水腫[14-15]。研究表明致痛炎癥因子含量與腰椎退變性疾病所致的坐骨神經(jīng)痛的程度有密切關(guān)系[16]，周杰等[17]針刺大鼠炎性痛模型發(fā)現(xiàn)，電針刺激可以減輕大鼠炎性疼痛，中樞內(nèi)啡肽是其起效機(jī)制；李牧洋等[18]電針針刺大鼠足三里發(fā)現(xiàn)有顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；程瑞動(dòng)等[19]報(bào)道電針對(duì)坐骨神經(jīng)壓迫性損傷有明顯的鎮(zhèn)痛效果；多項(xiàng)研究表明，電針可以對(duì)疼痛產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)調(diào)控，且能促進(jìn)損傷周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)[20-22]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針治療組與對(duì)照組術(shù)后3天VAS疼痛評(píng)分與術(shù)后1天疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間比較VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)電針鎮(zhèn)痛的VAS評(píng)分下降較對(duì)照組明顯；術(shù)后1周與術(shù)后3天比較，術(shù)后2周與術(shù)后1周比較，2組患者VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間比較VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明電針治療可以明顯減輕患者的疼痛程度。術(shù)后1周，2組組內(nèi)ODI評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組組間比較，電針組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明電針組提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組；且電針治療組患者下床行走、坐立等評(píng)分下降更顯著，滿意度更好。2組患者術(shù)后直腿抬高角度較術(shù)前明顯改善，且電針治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后通過電針鎮(zhèn)痛，能較好的減輕患者的痛感，消除神經(jīng)根水腫，提高患者依從性，從而促進(jìn)神經(jīng)和機(jī)體功能的早期恢復(fù)[23]。

綜上所述，腰椎融合術(shù)后早期予以電針刺激可以減輕患者術(shù)后腰腿部疼痛，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，且安全性高，不良反應(yīng)少。