劉雙霞，王 崢，方 方，王方茹

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

慢性腎功能衰竭（chronic renal faILure,CRF）是由腎臟基礎(chǔ)性病變而導(dǎo)致的無法逆轉(zhuǎn)的腎功能損傷，主要臨床表現(xiàn)是腎小球的濾過能力降低、代謝系統(tǒng)功能性紊亂、水電解質(zhì)平衡失調(diào)以及血管的硬化等。在臨床一線治療中，主要采取的方式為血液透析、血液濾過等替代性治療，治療費(fèi)用較高而患者耐受程度較低[1-3]。中醫(yī)療法對于慢性腎臟疾病的有效性，得到了很多臨床研究的肯定[4-6]。而慢性腎功能衰竭患者的年齡偏大、機(jī)體功能較差，消化系統(tǒng)吸收水平較低，本次研究選擇中藥腎衰灌腸液直腸滴入方式，提高藥物的全身性作用，穩(wěn)定腸道菌群平衡、抑制蛋白分解、減少腸道生物毒性，更加符合慢性腎功能衰竭患者在藥物吸收與治療耐受方面的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月－2020年12月期間河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的慢性腎衰患者110例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各55例。觀察組，男32例，女23例，年齡27～68歲，平均（51.31±5.82）歲，原發(fā)性疾病為慢性腎小球腎炎27例，糖尿病性腎病17例，高血壓性腎病11例。對照組，男33例，女22例，年齡29～69歲，平均（50.87±4.31）歲，原發(fā)性疾病為慢性腎小球腎炎25例，糖尿病性腎病18例，高血壓性腎病12例。2組患者的一般性臨床指標(biāo)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入對照分析，各項(xiàng)參數(shù)均不存在明顯差異（P＞0.05），滿足對照研究排除一般資料影響的需要。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均符合美國《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床分期（CKD）為Ⅱ～I(xiàn)V期，均未行透析治療；2）年齡18～70歲；3）研究上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，倫理批號為20 180031；4）所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）存在急性酸中毒、高鉀血癥、尿毒癥腦病等緊急透析指征需要進(jìn)行透析替代療法的患者；2）合并腸道腫瘤、結(jié)腸炎、直腸狹窄等腸道疾病而無法選擇中藥直腸滴入治療的患者；3）合并重度精神系統(tǒng)疾病的患者；4）入組前3個月內(nèi)應(yīng)用腸道吸附藥物治療的患者；5）存在藥物過敏的患者；6）妊娠期或者哺乳期的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)治療方案，包括控制并穩(wěn)定血糖以及血壓、水電解質(zhì)酸堿平衡、治療感染，在藥物選擇中排除存在腎毒性的藥物。在飲食方案中，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，控制患者飲食結(jié)構(gòu)中蛋白質(zhì)的攝入，確保每天飲食中蛋白質(zhì)含量為每千克體質(zhì)量0.6 g左右，熱量水平為每千克體質(zhì)量30～35 kcal。同時對貧血癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)改善，調(diào)整水、電解質(zhì)以及鈣磷代謝的平衡。保證充足的睡眠，充分的休息。

1.4.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)治療方案之外，增加中藥腎衰灌腸液直腸滴入治療。組方選擇生大黃50 g，蒲公英30 g，枳實(shí)30 g，煅牡蠣50 g，熟附子15 g。以水煎藥物取藥汁。每次治療前排空大小便，選擇屈膝側(cè)臥體位。以50 mL的藥物原汁在45 ℃的溫水中浸泡5 min左右，待藥液溫度升高至39～41 ℃。以一次性導(dǎo)尿管在充分潤滑后經(jīng)由肛門緩慢置入直腸，置入深度為15～20 cm。將藥液置入一次性使用灌腸器內(nèi)后滴入直腸，保留滴入藥液時間以患者的實(shí)際耐受情況為依據(jù)，保留時間約為30～60 min，每日1 次。2組患者均連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) 在入組時以及療程結(jié)束后檢測2組患者的血清腎功能指標(biāo)、炎性因子以及生存質(zhì)量指標(biāo)。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，在常規(guī)抗凝處理后以3 000 r/min 的速度離心10 min，靜置后取上部清液，在溫度為-15 ℃的環(huán)境下保存待測。腎功能指標(biāo)選擇血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），測定方法為酶聯(lián)免疫檢測方式，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）由Scr計(jì)算確定，Ccr=[（140 -年齡）×體質(zhì)量（kg）]/[0.818×Scr（μmol/L）]，女性Ccr為計(jì)算結(jié)果的85 %。炎性指標(biāo)選擇超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），測定方法選擇酶聯(lián)免疫吸附法。生存質(zhì)量評價方式選擇腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量（kidney disease and dialysis，KDTA），包括癥狀、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、睡眠、社會支持、患者滿意度等9個方面，以積分規(guī)則換算為初始分值后，計(jì)算總分，得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量成正比。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為依據(jù)制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]。顯效：嘔吐、頭痛、乏力等臨床癥狀積分降低超過60%，Scr降低超過20%；有效：臨床癥狀積分降低30%～59%，Scr降低10%～19%；穩(wěn)定：臨床癥狀積分降低不足30%，Scr降低不足10%而無明顯升高；無效：臨床癥狀積分無降低甚至升高，或病情明顯惡化，Scr升高。治療總有效率為顯效率、有效率以及穩(wěn)定率之和。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述。獨(dú)立樣本間比較，各組計(jì)量資料均服從正態(tài)分布及方差齊者，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布或方差不齊者，2組間比較采用2組獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床有效率比較 見表1。

2.2 2組治療前后的腎功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后的血清腎功能指標(biāo)（，n =55）

表2 2組治療前后的血清腎功能指標(biāo)（，n =55）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.3 2組治療前后Ccr指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后Ccr比較（，n =55）

表3 2組治療前后Ccr比較（，n =55）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.4 2組治療前后的炎性因子指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組治療前后的血清炎性因子指標(biāo)（，n =55）

表4 2組治療前后的血清炎性因子指標(biāo)（，n =55）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.5 2組治療前后的生存質(zhì)量評價指標(biāo)比較 見表5。

表5 2組治療前后的生存質(zhì)量KDTA評分比較（，n =55） 分

表5 2組治療前后的生存質(zhì)量KDTA評分比較（，n =55） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

3 討論

慢性腎功能衰竭日久遷延難愈，病機(jī)較為復(fù)雜，而多數(shù)觀點(diǎn)均認(rèn)可腎衰屬于本虛標(biāo)實(shí)，而虧虛主要為脾、腎兩臟，還可能伴有心、肝以及肺臟的虛損，標(biāo)實(shí)則主要為濕濁以及血瘀[9-10]。因此，針對病機(jī)與病理采取的治療方式則需要兼顧攻補(bǔ)，同時協(xié)調(diào)正邪調(diào)和，選擇祛濁活血、補(bǔ)腎健脾的基本原則。腎衰灌腸液由大黃、煅牡蠣、枳實(shí)、熟附子與蒲公英等組成。大黃是方中的核心藥物，具有瀉下的功效，可以有效清泄腸道瘀血以及積熱。枳實(shí)能夠消積破氣，對于內(nèi)停積滯有良好的作用，可以祛痞氣而助脾氣運(yùn)化。熟附子毒性較低，同時還可以溫陽補(bǔ)火，調(diào)節(jié)腎臟。枳實(shí)與熟附子增加補(bǔ)腎健脾的作用。蒲公英可以發(fā)揮清熱解毒的功效，配合煅牡蠣的散結(jié)軟堅(jiān)、固澀收斂以及鎮(zhèn)靜安神功效，可以避免由于瀉下過度而導(dǎo)致的機(jī)體虛弱。中藥灌腸方式是慢性腎功能衰竭治療中較為常用的中醫(yī)特色治療方案，可以通過直腸吸收的方式降低藥物首關(guān)消除的作用，減少藥物口服吸收過程中的消化系統(tǒng)臨床癥狀，從而有效提升患者對中藥治療的耐受程度[11-12]。中藥灌腸的方式能夠有效提高腎臟的功能，降低病情進(jìn)展的速度。中藥直接作用于腸道的黏膜組織，提升無效代謝廢物以及有毒物質(zhì)的腎臟外代謝功效。腸道吸收藥物有效成分，可以作用于全身，抑制蛋白的分解以及腸道菌群增殖的異常狀態(tài)。以中藥滴入灌腸的方式，綜合各種藥物瀉下祛濁、清熱瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)節(jié)脾腎的整體效果，避免慢性腎功能衰竭患者機(jī)體尿毒素的不良作用。而本次研究中，增加中藥直腸滴入治療后，慢性腎功能衰竭患者的治療有效率明顯升高，證明中藥直腸滴入方式對慢性腎功能衰竭癥狀緩解，腎功能指標(biāo)恢復(fù)，都有較為明顯的作用。

國內(nèi)多數(shù)研究中，在中藥灌腸治療腎功能衰竭時，選擇GFR指標(biāo)作為腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，而Ccr的探討較少[13-15]。本次研究選擇Ccr作為腎臟過濾功能的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后Ccr指標(biāo)在治療后明顯升高，相比單純常規(guī)治療升高更加明顯。所以在判定治療方案是否提高腎小球?yàn)V過功能的時候，可以根據(jù)患者情況選擇更加快速、簡單的血肌酐（Scr）分析，以作為治療方案調(diào)整或者療效判定的參考依據(jù)。慢性腎功能衰竭患者由于長時間的機(jī)體病理狀態(tài)，大多數(shù)患者機(jī)體都存在輕度炎性癥狀，而臨床研究也證實(shí)了腎功能與機(jī)體炎性因子存在一定的相關(guān)性[16-17]。本次研究選擇了白介素、超敏C反應(yīng)蛋白以及腫瘤壞死因子作為炎性因子，對慢性腎功能衰竭患者治療前后的炎性癥狀情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥直腸滴入結(jié)合常規(guī)治療方案，能夠有效降低患者血清中的hs-CRP、IL-6、IL-1以及TNF-α指標(biāo)，從而有效降低患者機(jī)體的炎性癥狀水平，減少由于炎性因子對腎功能的不良影響[18]。

KDQOL量表是整合腎臟相關(guān)生存質(zhì)量KDTA量表以及SF-36生活質(zhì)量量表的綜合性調(diào)查問卷，與腎功能衰竭有一定的相關(guān)性[19]。因此本次研究去掉了SF-36這部分與腎功能康復(fù)關(guān)聯(lián)性較低的生活質(zhì)量評分，僅選擇KDTA這部分與腎功能相關(guān)性更高的生活質(zhì)量評價量表。在研究結(jié)果中，結(jié)合中藥直腸滴入治療后，慢性腎功能衰竭患者的KDTA評分明顯升高，相比單純常規(guī)治療方案也明顯升高。證實(shí)中藥直腸滴入方式能夠有效緩解患者病情，減少腎臟疾病給患者日常生活、工作、社交以及認(rèn)知等方面的影響。