王國強,劉少華,格日樂,馬志強,馬 斌

Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折因骨鉸鏈與骨膜鉸鏈同時失穩(wěn)[1]，骨折端在屈伸肘關(guān)節(jié)時出現(xiàn)冠狀位、矢狀位及軸向的多方向不穩(wěn)定運動，閉合復(fù)位和維持復(fù)位困難，多采用切開復(fù)位[2]。但是切開復(fù)位可能會增加肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵硬及感染等風(fēng)險[3]，且會殘留切口瘢痕而影響美觀。2016年6月～2020年6月，我科采用經(jīng)尺骨鷹嘴后側(cè)置入克氏針操縱桿技術(shù)輔助撬撥閉合復(fù)位治療11例Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 術(shù)前檢查及術(shù)中透視確診為Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折；② 閉合骨折且不伴血管損傷或骨筋膜室綜合征。排除標準：① 屈曲型骨折；② 病理性骨折；③ 臨床資料不完整或失訪。

1.2 病例資料本組11例，男7例，女4例，年齡5～13歲。均為摔傷導(dǎo)致的單側(cè)肱骨髁上骨折，其中2例因術(shù)中暴力復(fù)位，將Gartland Ⅲ型后方骨膜鉸鏈折斷而轉(zhuǎn)變?yōu)镚artland Ⅳ型骨折。左側(cè)7例，右側(cè)4例。合并傷：橈神經(jīng)損傷1例，正中神經(jīng)損傷3例，尺神經(jīng)損傷1例。受傷至手術(shù)時間1～6 d。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；純貉雠P位。C臂機置于患側(cè)并緊貼手術(shù)床緣?；贾庹?，屈肘20°～30°，2位助手對抗牽引骨折端，術(shù)者屈肘嘗試復(fù)位時感覺骨折端多方向不穩(wěn)定，C臂機透視確認為Gartland Ⅳ型骨折。C臂機透視肘關(guān)節(jié)側(cè)位，持續(xù)牽引使骨折端大體復(fù)位，屈曲肘關(guān)節(jié)約90°，尺骨鷹嘴后側(cè)經(jīng)皮置入1枚? 2.0 mm克氏針作為操縱桿，將骨折遠端固定為整體并繼續(xù)深入骨折近端髓腔內(nèi)。輕微伸直肘關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)C臂機透視肘關(guān)節(jié)正位，內(nèi)翻或外翻操縱桿調(diào)整Baumman角<80°后，屈肘約100°。再次旋轉(zhuǎn)C臂機透視肘關(guān)節(jié)側(cè)位，上提或下壓操縱桿微調(diào)使肱骨前緣線穿過肱骨小頭中心。取3枚? 2.0 mm克氏針，依次經(jīng)肱骨小頭外側(cè)呈扇形分布固定骨折端，或者外側(cè)2枚加內(nèi)側(cè)1枚交叉固定，置入第2枚克氏針固定后即可拔除操縱桿克氏針。折彎克氏針并將殘端留置皮外，乙醇紗布環(huán)繞包扎。屈曲肘關(guān)節(jié)約60°，長臂石膏后托固定。

1.4 術(shù)后處理24 h內(nèi)預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素2次。3 d內(nèi)給予冷敷消腫。麻醉作用消失后開始上肢肌肉等長收縮鍛煉。第4周去除石膏后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片，出現(xiàn)骨痂后在門診拔除克氏針。

1.5 觀察指標及療效評價記錄并發(fā)癥和骨折愈合情況，采用Flynn評分標準評定肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

術(shù)后1例因外地就醫(yī)而失訪，10例獲得隨訪，時間6～12個月。術(shù)后未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、針道感染。術(shù)前合并神經(jīng)損傷患兒，術(shù)后3個月內(nèi)均自然恢復(fù)。骨痂形成時間4～6周，骨折愈合時間10～12周。末次隨訪時，根據(jù)Flynn評分標準評定肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例，良1例，可1例，優(yōu)良率為9/10。

典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，12歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉(zhuǎn)、移位；B.術(shù)中C臂機下牽引復(fù)位，顯示多方向不穩(wěn)定，閉合復(fù)位困難；C.術(shù)中C臂機下經(jīng)尺骨鷹嘴后側(cè)置入克氏針作為操縱桿；D.術(shù)中操縱桿輔助復(fù)位骨折，骨折復(fù)位滿意；E.術(shù)中置入克氏針，撤出操縱桿，骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定；F.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；G.術(shù)后10周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合 圖2 患兒，女，6歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉(zhuǎn)、移位；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術(shù)后12周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合

圖3 患兒，女，5歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉(zhuǎn)、移位；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術(shù)后12周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合 圖4 患兒，女，10歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉(zhuǎn)、移位；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術(shù)后8周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線模糊，骨折臨床愈合

3 討論

3.1 Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折的治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率較低[4]，通常由較重的創(chuàng)傷所致，個別由術(shù)中暴力復(fù)位所致，由于骨折斷端失去“軟、硬”結(jié)構(gòu)的支撐，導(dǎo)致其在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生肘內(nèi)翻畸形等嚴重的后果。多方向不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折閉合復(fù)位和維持骨折端對位困難，迫使醫(yī)師多選擇切開復(fù)位。但切開復(fù)位容易增加肘關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)麻痹、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。目前已有多種操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)應(yīng)用于Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折的治療，可以有效減少復(fù)位時間，提高復(fù)位質(zhì)量，獲得更好的臨床療效[5]。常見的操縱桿輔助方式有：① 通過旋轉(zhuǎn)C臂機獲得肘關(guān)節(jié)影像，從肱骨小頭外側(cè)置入1枚克氏針作為操縱桿，在正側(cè)位像上微調(diào)直至復(fù)位滿意后, 經(jīng)肱骨小頭用3枚經(jīng)皮克氏針呈扇形分布進行最終固定[6]。② 在上述方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合毛巾卷墊于骨折端后側(cè)輔助復(fù)位，術(shù)中通過旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)獲得骨折端正側(cè)位影像[7]，將1枚克氏針作為操縱桿，經(jīng)肘后肱三頭肌肌腱撬撥復(fù)位骨折端，經(jīng)外側(cè)或內(nèi)外交叉置入3枚克氏針固定后撤出操縱桿。③ 采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助復(fù)位屈曲型肱骨髁上骨折，術(shù)中旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)獲得骨折端正側(cè)位影像，采集側(cè)位像時注意外旋骨折近端以便調(diào)整旋轉(zhuǎn)移位[8]。本研究采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位，術(shù)后未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、針道感染，肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達9/10。

3.2 本術(shù)式注意事項① 選擇? 2.0 mm克氏針作為操縱桿較合適，太粗容易損傷肱骨遠端及尺骨近端骺板，太細則強度不足，影響撬撥效果。② 經(jīng)尺骨后側(cè)置入操縱桿時，需將肘關(guān)節(jié)屈曲約90°，利于固定肱骨骨折遠端。③ 操縱桿逆行置入肱骨髓腔的深度盡量超過1/2肱骨全長，置入太淺不利于撬撥。④ 小齡患兒經(jīng)肱骨小頭外側(cè)置入克氏針時，容易撞擊操縱桿，需要快鉆慢進，必要時調(diào)整入針方向，以免2枚克氏針相撞而折斷；當置入2枚克氏針后即可撤出操縱桿，最后置入第3枚克氏針。⑤ 第3枚克氏針固定之前，通過旋轉(zhuǎn)C臂機獲取肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，而不是旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，降低復(fù)位丟失風(fēng)險。⑥ 術(shù)中復(fù)位骨折時手法應(yīng)盡可能輕柔，避免反復(fù)暴力操作導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，進一步增加軟組織損傷和橈骨遠端骨骺損傷的風(fēng)險[9-10]。本研究中2例Gartland Ⅲ型骨折在復(fù)位時因后方骨膜鉸鏈折斷而轉(zhuǎn)變?yōu)镚artland Ⅳ型。

綜上所述，采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助技術(shù)治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折可提高閉合復(fù)位成功率，且功能恢復(fù)良好，是安全有效的輔助復(fù)位技術(shù)。本研究的局限性：樣本量小，缺乏對照組；缺乏對肘關(guān)節(jié)活動度喪失、感染風(fēng)險等并發(fā)癥的統(tǒng)計學(xué)分析。