劉自立，孔祥安，馮瑛琦，臧謀圣，高 杰

手指指腹缺損比較常見(jiàn)，常伴有指骨、肌腱外露，多采用“V-Y”推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈逆行側(cè)方島狀皮瓣等方法治療，但術(shù)后患指外觀不滿意，感覺(jué)不佳。2017年3月～2019年10月，我科采用游離拇腓側(cè)皮瓣修復(fù)15例手指指腹缺損患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例(15指)，男12例，女3例，年齡24～55歲。致傷原因：電鋸傷4例，機(jī)器擠壓傷6例，刀切傷3例，重物壓砸傷2例。指別：示指8例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例。缺損面積：2.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.0 cm。均有指骨外露。急診修復(fù)12例，擇期修復(fù)3例。傷后至手術(shù)時(shí)間 3 h～5 d。

1.2 治療方法根據(jù)缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，切取范圍近端可達(dá)趾蹼，遠(yuǎn)端可達(dá)趾端，側(cè)方趾底不超過(guò)中線，趾背側(cè)離拇趾腓側(cè)甲緣5 mm，皮瓣設(shè)計(jì)面積為2.7 cm×1.7 cm～4.2 cm×2.2 cm。全身麻醉下手術(shù)。患肢上止血帶。沿設(shè)計(jì)線緊貼真皮下切開(kāi)皮瓣背側(cè)避免損傷靜脈，應(yīng)用顯微器械由遠(yuǎn)端向近端游離趾背靜脈—跖背靜脈，根據(jù)受區(qū)情況決定血管蒂的游離長(zhǎng)度。繼續(xù)切開(kāi)深筋膜，由近端向遠(yuǎn)端探尋并游離第1跖背動(dòng)脈，保留通往拇趾趾腹的穿支，結(jié)扎通往跖背的主干支，將腓深神經(jīng)包含于皮瓣中。在深筋膜淺層及伸趾肌腱腱膜層平面掀起皮瓣，此時(shí)松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好后，根據(jù)受區(qū)缺損情況切取足夠長(zhǎng)度血管蒂確保血管吻合無(wú)張力。行第1跖背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合，第1跖背靜脈與指背靜脈吻合，腓深神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻接。若第1跖背動(dòng)脈纖細(xì)或缺如，則取拇腓側(cè)趾固有動(dòng)脈和神經(jīng)與受區(qū)吻接。供區(qū)缺損處直接縫合，對(duì)于無(wú)法直接縫合的拇趾皮膚缺損處，可根據(jù)缺損面積大小自足背手術(shù)切口部位皮膚松弛處切取小塊全層皮片修剪打薄成中厚皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。皮瓣全部成活。術(shù)后3個(gè)月指腹皮瓣外形逼真、飽滿、耐磨。術(shù)后5個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～8 mm，手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好，供區(qū)愈合良好，患者行走步態(tài)正常。術(shù)后12個(gè)月按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定療效：優(yōu)12例，良3例。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 手指指腹缺損的治療方法手外傷指腹缺損不易直接縫合，修復(fù)方法較多[2-4]。單純的皮片移植適用于創(chuàng)面基底部無(wú)血管神經(jīng)肌腱及骨質(zhì)外露者，術(shù)后患指外形欠飽滿，不耐磨。手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣因推進(jìn)范圍有限，只適用距指尖距離<2 cm的缺損創(chuàng)面，術(shù)后鍛煉不佳易發(fā)生屈曲攣縮畸形。鄰指皮瓣和腹部帶蒂及交臂皮瓣修復(fù)需手指與供瓣固定3～4周，且需二次手術(shù)斷蒂，外觀也不佳[5]。指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣對(duì)供區(qū)損傷較大，外觀瘢痕明顯。游離拇腓側(cè)皮瓣克服了以上傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，是修復(fù)指腹缺損的較佳方法。

3.2 拇腓側(cè)皮瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 手、足組織結(jié)構(gòu)相似，拇腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹缺損外觀逼真、飽滿，外形滿意，與正常手指指腹相似。② 供區(qū)隱蔽，不影響美觀。③ 帶神經(jīng)的拇腓側(cè)皮瓣修復(fù)重建指腹能較好地恢復(fù)指腹感覺(jué)。本組術(shù)后5個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～8 mm，指腹感覺(jué)恢復(fù)良好。缺點(diǎn)：對(duì)術(shù)者的顯微血管吻合技術(shù)要求較高，需要較豐富的顯微臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的顯微基本功，亦存在移植術(shù)后動(dòng)、靜脈危象或引發(fā)皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 患者，男，45歲，電鋸傷致左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指腹軟組織缺損，采用游離拇腓側(cè)皮瓣修復(fù) A.左環(huán)指術(shù)前外觀，遠(yuǎn)節(jié)指腹軟組織缺損，指骨外露，創(chuàng)面大小約2.5 cm×2.0 cm；B.術(shù)中皮瓣切?。籆.術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好；D.術(shù)后3個(gè)月左環(huán)指外形良好

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)前用多普勒超聲探測(cè)拇趾趾動(dòng)脈走行，預(yù)判趾動(dòng)脈是否存在畸形或缺如。

圖2 患者，男，36歲，因裁紙機(jī)刀切傷致右示指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損，采用游離拇腓側(cè)皮瓣修復(fù) A.右示指術(shù)前外觀，中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)軟組織缺損，屈肌腱及遠(yuǎn)節(jié)指骨外露，創(chuàng)面大小約4 cm×2 cm；B.術(shù)中皮瓣切取；C.右示指術(shù)后外觀，皮瓣血運(yùn)良好；D.右示指術(shù)后1周外觀，皮瓣血運(yùn)良好；E～G.右示指術(shù)后7個(gè)月外觀，外形良好，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好；H.供區(qū)缺損處部分直接縫合，無(wú)法直接縫合處，自足背手術(shù)切口部位皮膚松弛處切取小塊全層皮片修剪打薄成中厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后7個(gè)月外觀

② 術(shù)中先從靜脈解剖入手避免損傷，靜脈的切取是手術(shù)的關(guān)鍵，應(yīng)用顯微鏡輔助切取可降低損傷發(fā)生概率，靜脈需切取足夠長(zhǎng)度以保證通過(guò)皮下隧道導(dǎo)向受區(qū)指背與指背靜脈可無(wú)張力吻合。③ 精細(xì)吻合血管，高質(zhì)量的血管吻合是皮瓣成活的保證。

綜上所述，應(yīng)用游離拇腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指指腹缺損，可以恢復(fù)指腹逼真的外觀和患指良好的感覺(jué)功能，而且供區(qū)隱蔽，是修復(fù)指腹缺損的理想方法。