陸瑩，張理想，林佩璇

(南陽市中心醫(yī)院 a.普通外科微創(chuàng)外科；b.乳腺科，河南 南陽 473000)

闌尾炎為外科常見疾病，是指多種原因引起闌尾管腔受到堵塞，或因感染導(dǎo)致炎癥[1]。流行病學(xué)研究顯示，青年人為闌尾炎好發(fā)人群，發(fā)病約占40%[2]。手術(shù)為其主要治療手段。近年來，隨著臨床技術(shù)水平的進(jìn)步，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床得到廣泛運(yùn)用，此方式具有切口小、安全、損傷輕的特點(diǎn)，能夠有效減少患者術(shù)后疼痛及術(shù)后腸粘連[3]。有研究表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)最為嚴(yán)重[4]。DVT是指血液發(fā)生改變，使得血液回流受阻引起靜脈壁發(fā)生炎癥，嚴(yán)重者甚至引起肺栓塞，影響患者生命安全。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后護(hù)理，以降低DVT發(fā)生，改善預(yù)后。護(hù)理專案管理指針對(duì)專題，利用有限資源，完成工作目標(biāo)[5]?；诖耍狙芯恳躁@尾炎患者為研究對(duì)象，探討護(hù)理專案管理在降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢DVT發(fā)生率方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月在南陽市中心醫(yī)院接受腹腔鏡闌尾切除的80例闌尾炎患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均為40例。試驗(yàn)組中男24例，女16例；年齡為26～48(37.23±8.57)歲；21例為化膿性急性闌尾炎，19例為單純急性闌尾炎。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡為27～49(38.16±8.68)歲；23例為化膿性急性闌尾炎，17例為單純急性闌尾炎。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合赫爾辛基宣言，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性闌尾炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)指征[7]；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；④無手術(shù)禁忌證；⑤能夠有效配合，溝通無礙；⑥患者和家屬均知情同意，并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②患者凝血功能異常；③伴有惡性腫瘤；④患者為慢性闌尾炎；⑤中途轉(zhuǎn)院治療或退出研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方式，采用壓力損傷量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)。

1.3.2試驗(yàn)組 采取護(hù)理專案管理方法。(1)首先成立護(hù)理專案小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，選取5名責(zé)任護(hù)士為小組成員，小組依據(jù)患者病情制定計(jì)劃表、分析原因、制定護(hù)理對(duì)策。(2)通過查閱資料方式對(duì)以往患者資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者置管時(shí)間、DVT發(fā)生率等問題。(3)擬訂方案：依據(jù)匯總數(shù)據(jù)，從人員、環(huán)境、護(hù)理方式等對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行規(guī)范化操作，將“降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率”定為護(hù)理專案管理主題。小組成員對(duì)患者手術(shù)前后護(hù)理工作完善，降低DVT發(fā)生率，將本次專案改善目標(biāo)設(shè)定為：DVT發(fā)生率<25%。(4)形成對(duì)策并實(shí)施。①總結(jié)出具體對(duì)策及措施，為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證病房溫度及濕度，定期做好衛(wèi)生清潔，避免術(shù)后感染。②對(duì)患者進(jìn)行健康教育，采取口頭講解及手冊(cè)宣傳等形式，讓患者清晰了解腹腔鏡闌尾切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，給患者講解DVT相關(guān)知識(shí)，提前讓患者了解知識(shí)，發(fā)生DVT后的應(yīng)對(duì)措施，以減少DVT發(fā)生。③術(shù)中定時(shí)沖洗患者腹腔，密切關(guān)注術(shù)中氣腹壓力，避免壓力過大；同時(shí)術(shù)中給予下肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后下肢抬高，做好術(shù)后保溫護(hù)理，密切觀察下肢情況；患者清醒后，指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，逐步早期下床活動(dòng)。④實(shí)施護(hù)理期間，應(yīng)規(guī)范操作，切勿對(duì)患者造成損傷，術(shù)后減少止痛藥使用，減少血液循環(huán)不暢通風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)避免在下肢進(jìn)行輸液；指導(dǎo)家屬早期幫助患者進(jìn)行下肢收縮運(yùn)動(dòng)。⑤心理護(hù)理：護(hù)理過程中，取得患者信任，多與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)解答患者疑問，減少其心理壓力。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)凝血功能指標(biāo)，于干預(yù)前及干預(yù)4周后采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1離心處理后，將上層清液進(jìn)行分離，采用全自動(dòng)血凝儀對(duì)患者凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)及凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)進(jìn)行分析，儀器購(gòu)于武漢阿里路醫(yī)療器械有限公司，配套試劑盒按照說明書規(guī)范使用。(2)兩組D-二聚體(D-dimer，D-D)水平，于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d及術(shù)后9 d通過全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組患者的D-D水平進(jìn)行測(cè)定，采用免疫比濁法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書規(guī)范進(jìn)行。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括下肢DVT、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫及切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組凝血功能指標(biāo)(PT、APTT、TT、Fib)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組PT、APTT、TT水平均上升，F(xiàn)ib水平降低(P<0.05)，試驗(yàn)組PT、APTT、TT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)ib水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)D-D水平比較術(shù)前，兩組D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、5、9 d試驗(yàn)組D-D水平不斷上升且高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組D-D水平比較

圖1 不同時(shí)點(diǎn)D-D水平變化

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率(10.0%)低于對(duì)照組(32.5%)，下肢DVT發(fā)生率(5.0%)低于對(duì)照組(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

闌尾炎典型臨床癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多數(shù)慢性闌尾炎患者有胃腸道癥狀或寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀[8]。早期常用開腹闌尾切除方式治療，可較好改善患者臨床癥狀，降低死亡率[9]。1987年腹腔鏡闌尾切除術(shù)出現(xiàn)，經(jīng)過不斷發(fā)展得到完善，如今在闌尾炎治療中發(fā)揮重要作用[10]。但臨床有研究表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用CO2氣腹提供手術(shù)視野，CO2氣體對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及炎癥擴(kuò)散可能存在影響[11]。因此為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后進(jìn)行有效護(hù)理非常重要。

本研究對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者實(shí)施護(hù)理專案管理，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組PT、APTT、TT水平均上升，F(xiàn)ib水平降低，且試驗(yàn)組PT、APTT、TT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)ib水平低于對(duì)照組，說明護(hù)理專案管理干預(yù)能夠有效改善患者凝血功能。DVT屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，因疾病導(dǎo)致血流緩慢、靜脈壁損傷及血液呈高凝狀態(tài)均為其致病因素[12]。DVT患者體內(nèi)大部分栓子會(huì)蔓延至靜脈主支，若長(zhǎng)時(shí)間全身血液不循環(huán)，易引起嚴(yán)重器官栓塞疾病，甚至出現(xiàn)死亡。常規(guī)凝血四項(xiàng)對(duì)DVT具有一定診斷價(jià)值，因此可根據(jù)凝血四項(xiàng)水平判斷DVT發(fā)生與否[13]。本研究中干預(yù)后PT、APTT、TT均延長(zhǎng)，F(xiàn)ib水平降低。可能為護(hù)理專案管理實(shí)施后，團(tuán)隊(duì)小組依據(jù)患者病情，制定對(duì)應(yīng)措施，并以降低DVT發(fā)生率為護(hù)理目標(biāo)，在術(shù)中及術(shù)后均對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，術(shù)中緩慢建立氣腹，對(duì)氣腹壓力進(jìn)行密切關(guān)注，防止因腹部壓力過高導(dǎo)致下肢血流緩慢[14]。D-D是活化因子X交聯(lián)的纖維蛋白單體的特異性降解產(chǎn)物Ⅲ，為纖溶過程的特異性標(biāo)志物，其在維持血管壁正常通透性、維持血液流動(dòng)狀態(tài)和組織修復(fù)等方面起著重要作用[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、5、9 d試驗(yàn)組D-D水平不斷上升且高于對(duì)照組，說明護(hù)理專案管理可有效促進(jìn)纖溶，能夠有效降低DVT發(fā)生。可能原因?yàn)椋盒g(shù)后通過按摩并抬高下肢以促進(jìn)血液循環(huán)，指導(dǎo)患者深呼吸動(dòng)作，可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流[16]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00%)低于對(duì)照組(32.50%)，尤其下肢DVT發(fā)生率(5.00%)低于對(duì)照組(25.00%)，說明護(hù)理專案護(hù)理可有效降低DVT發(fā)生率?？赡茉?yàn)椋捍俗o(hù)理干預(yù)方法建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理專案管理，并對(duì)DVT現(xiàn)狀進(jìn)行分析，同時(shí)總結(jié)分析原因和不足之處，再樹立目標(biāo)制定針對(duì)性措施，并嚴(yán)格實(shí)施。通過護(hù)理專案管理，護(hù)理人員以降低下肢DVT為主要目標(biāo)，規(guī)范化工作流程，增強(qiáng)了護(hù)理人員的自覺性，因此患者并發(fā)癥得以降低[17]。此外，在護(hù)理過程中極其重視患者心理情緒，當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，及時(shí)進(jìn)行開導(dǎo)，良好的心態(tài)有助于增強(qiáng)患者主動(dòng)性和依從性[18]。

綜上所述，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理專案管理，可有效改善患者凝血功能，降低下肢DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得在臨床推廣。