范瑞娟，王均霞，栗衛(wèi)輝

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤科二病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100)

上肢淋巴水腫是乳腺癌患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因為患者手術(shù)時腋窩淋巴結(jié)被清掃，上肢回流至腋窩的淋巴通路遭到破壞，導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻[1]。淋巴水腫嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。當(dāng)前針對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療方法效果欠佳[2]。因此，目前研究者重點關(guān)注如何預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。預(yù)見性護理是指護士運用護理程序，首先對患者的情況進行全面、綜合的分析與判斷，提前評估可能存在的護理風(fēng)險，針對風(fēng)險制定有效的護理應(yīng)對措施，并通過及時有效的干預(yù)，盡可能避免臨床并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生，以此提高護理質(zhì)量和患者的滿意度[3]。其良好效果已經(jīng)在臨床中得到驗證[4]。微信是人們常用通訊工具，支持單人、多人參與。通過手機網(wǎng)絡(luò)發(fā)送語音、圖片、視頻和文字，已經(jīng)滲透到人們生活的各個方面。將其應(yīng)用于卵巢癌[5]、慢性心力衰竭[6]、骨折[7]等患者中，取得了良好的護理效果?；诖耍狙芯恳?2例乳腺癌切除術(shù)患者為研究對象，旨在探究基于微信群模式的預(yù)見性護理在乳腺癌術(shù)后預(yù)防上肢淋巴水腫中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后展開。選取2019年5月至2020年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科二病區(qū)收治的82例乳腺癌切除術(shù)患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組(41例)和觀察組(41例)。兩組患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)且剛度過圍手術(shù)期。對照組：年齡28～62(44.52±10.22)歲；受教育程度初中及以下20例，高中及大專15例，本科及以上6例。觀察組：年齡26～61(43.46±10.15)歲；受教育程度初中及以下21例，高中及大專16例，本科及以上4例。兩組年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次接受乳腺癌改良根治術(shù)；(2)接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3)有正常閱讀、理解以及表達能力。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前有上肢淋巴水腫或術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)淋巴水腫；(2)其他疾病所致的上肢功能障礙；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾??；(5)合并精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 患者接受基礎(chǔ)護理?；颊咦≡簳r接受上肢鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)；科室定期開展淋巴水腫知識講解、健康教育和交流會等?；颊叱鲈汉?，每月由?？谱o士進行電話隨訪，詢問患者患肢是否有感覺異常、腫脹等淋巴水腫癥狀，對患者提出的問題進行解答。干預(yù)1 a。

1.3.2觀察組 患者接受微信群模式下的預(yù)見性護理，具體方法如下。(1)建立預(yù)防淋巴水腫護理團隊。由科室護士長、取得淋巴水腫護理專科證書的淋巴水腫?？谱o士與身體狀況良好、個人意愿積極的患者或家屬組成，劃分各自的職責(zé)。護士長任組長，負責(zé)統(tǒng)籌全局。淋巴水腫專科護士負責(zé)健康知識的推送和問題的解答。積極聯(lián)絡(luò)患者或家屬，鼓勵大家反饋遇到的問題。(2)建立微信群?；颊呷朐汉蟊救思凹覍倬筛鶕?jù)自愿原則加入科室自建的微信群，責(zé)任護士指導(dǎo)患者完善個人基本信息，評估患者的病情，評估患者及家屬對乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的認(rèn)識程度及態(tài)度。淋巴水腫?？谱o士任管理員，主要負責(zé)健康知識的推送，總結(jié)出患者和家屬的共性問題并答疑解惑。①系統(tǒng)的健康教育。護士和患者各持降低風(fēng)險方案手冊，集體宣教，持續(xù)時間約30 min。告知患者淋巴水腫發(fā)生原理，強調(diào)乳腺癌術(shù)后患者終生存在發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險。強調(diào)淋巴水腫的危害性，一旦發(fā)生將終生不能痊愈。通過在微信群里推送淋巴水腫視頻，提升患者對淋巴水腫的預(yù)防意識，使患者由被動接受淋巴水腫知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼稍儯瑥亩嵘颊咭缽男?。②行為指?dǎo)。a.指導(dǎo)患者患肢預(yù)防性戴壓力袖套以促進淋巴液回流。b.向患者發(fā)放握力球及患肢功能鍛煉計劃表。向微信群發(fā)放鍛煉視頻，指導(dǎo)患者進行漸進式患肢功能鍛煉，每日監(jiān)督患者配合視頻完成至少3次淋巴回流操鍛煉。c.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進食富含蛋白質(zhì)的食物，如魚類、瘦肉，少食高湯及刺激性食物，戒煙、戒酒。③患者住院期間每日接受氣壓式循環(huán)血液驅(qū)動泵理療，每次30 min。(3)出院指導(dǎo)。①出院時進行出院考試，掌握既往學(xué)習(xí)的理論知識，能夠熟練進行自我鍛煉為合格。②隨訪。在微信群里為患者推送不同時間段應(yīng)注意的問題和鍛煉重點。鼓勵患者講述院外的不當(dāng)行為和有利行為，共同分析原因，及時解決患者的問題，列出對策。讓患者每2周發(fā)送1次患肢圖片，進行追蹤對比。當(dāng)出現(xiàn)淋巴水腫時，建議患者及時住院接受治療。干預(yù)1 a。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1淋巴水腫發(fā)生情況 干預(yù)過程中對發(fā)生淋巴水腫的患者進行淋巴水腫分級[8]。(1)0 級：患肢無明顯水腫，肢體表現(xiàn)為沉重、緊縮感；患肢周徑增加≤1 cm或體積增加≤80 mL；指壓無凹痕。(2)Ⅰ級：患肢凹陷性水腫，抬高肢體時水腫可消退；患肢周徑>1～2 cm，或體積增加>80～120 mL；指壓輕度凹陷性。(3)Ⅱ級：肢體皮膚硬實、皮膚增厚變硬、水腫，但無凹陷、毛發(fā)缺失或指甲改變等；患肢周徑增加>2～4 cm，體積增加>120～200 mL，指壓非凹陷性。(4)Ⅲ級：患肢象皮腫樣、皮膚增厚明顯、伴巨大皺褶等；患肢周徑增加大于4 cm，體積增加大于200 mL，色素沉著，非凹陷性。將0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級例數(shù)相加得到發(fā)生淋巴水腫的患者總例數(shù)。

1.4.2遵醫(yī)行為 采用自擬遵醫(yī)行為量表評估干預(yù)1 a后患者的遵醫(yī)行為評分，包括是否遵醫(yī)囑定時復(fù)診、每日肢體鍛煉完成情況、戴壓力袖套情況、是否經(jīng)常使用握力球、飲食控制。評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為完全做不到，2分為很少做得到，3分為有時做得到，4分為經(jīng)常做到，5分完全做到。5個問題總分為5～25分，得分越高依從性越好，反之則越差。自擬遵醫(yī)行為量表Cronbach’sα系數(shù)為0.836，重測效度為0.864，信效度良好。

1.4.3淋巴水腫相關(guān)知識得分 干預(yù)前、干預(yù)1 a后采用科室自制試卷評估淋巴水腫相關(guān)知識得分，包括病因、診斷、危險因素、預(yù)防措施4個方面。總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對淋巴水腫知識的掌握越好。自制試卷Cronbach’sα系數(shù)為0.926，重測效度為0.943，信效度良好。

1.4.4護理滿意度 干預(yù)1 a后，采用紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表[9](Newcastle satisfaction nursing scale，NSNS)評價護理滿意度，非常滿意95分，滿意76～94分，一般滿意57～75分，不滿意38～56分，非常不滿意19～37分。將非常滿意、滿意和一般滿意計入總滿意，并計算總滿意率。

2 結(jié)果

2.1 淋巴水腫發(fā)生情況干預(yù)后，觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組淋巴水腫發(fā)生情況比較

2.2 遵醫(yī)行為干預(yù)后，觀察組遵義行為總得分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為得分比較分)

2.3 淋巴水腫知識掌握情況干預(yù)前，兩組淋巴水腫知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組淋巴水腫知識得分均升高，觀察組淋巴水腫知識得分高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 護理滿意度干預(yù)6個月后，觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預(yù)前后淋巴水腫知識得分比較分)

表4 兩組干預(yù)后護理滿意度比較

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)切除為其主要的治療手段。據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為6%～70%[10]，3 a內(nèi)上肢淋巴水腫的發(fā)生率為35%，術(shù)后5 a年內(nèi)上肢淋巴水腫發(fā)生率為42%[6]。腋窩淋巴結(jié)清掃是公認(rèn)的誘發(fā)乳腺癌患者淋巴水腫的高危因素[11]。淋巴水腫起病隱匿，發(fā)展緩慢，呈漸進性，早期患肢有沉重、麻木感，慢慢進展則出現(xiàn)患肢腫脹、皮膚變硬、反復(fù)感染、功能障礙、全身疲力，晚期可導(dǎo)致患肢殘疾，同時患者還要承受自身形象受影響及對疾病認(rèn)知不足帶來的焦慮、抑郁等[12]。有研究顯示，淋巴水腫是影響患者生活質(zhì)量的獨立因素[13]。針對淋巴水腫，目前無根治方法，臨床實踐中關(guān)于淋巴水腫的高危因素及預(yù)防干預(yù)措施也各有差異，淋巴水腫一旦發(fā)生即伴隨終生，對患者的身心及經(jīng)濟造成嚴(yán)重負擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)并實施預(yù)防性干預(yù)顯得尤為重要。

預(yù)見性護理是護理人員通過總結(jié)以往的臨床經(jīng)驗采取對應(yīng)的措施，預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生的護理模式[14]。該方式使護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱兄谔岣咦o理積極性，增強護理效果，促進患者康復(fù)[15]，具有前瞻性、全面性、有效性的特點[16]。微信是一項包括通訊服務(wù)、智能終端的免費應(yīng)用程序，可通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送圖片 、文字、信息、視頻等進行交流。其具有免費、便捷的特點，在大眾中迅速普及，閱讀微信已成為人們對內(nèi)進行溝通、對外獲取各類資訊的重要途徑。劉淑敏等[17]研究也表明在支氣管哮喘患者的護理中運用微信平臺，可提高患者吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性，提高哮喘控制效果及患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對照組，觀察組的遵醫(yī)行為評分和淋巴水腫知識得分高于對照組。這說明借助微信APP結(jié)合本專業(yè)護理技術(shù)，讓以往只能在醫(yī)院接受到的臨床照護延伸至社會、家庭，還可以幫助患者及時識別并尋求專業(yè)幫助，不僅提高了患者居家康復(fù)的依從性，也使患者遇到問題時能得到及時有效的解決。通過護理人員及時有效的干預(yù)，降低了淋巴水腫發(fā)生率，提高了患者的康復(fù)效果。觀察組護理滿意度高于對照組?；ヂ?lián)網(wǎng)聯(lián)合護理模式可以讓患者在足不出戶的情況下獲得專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，極大減少了患者的麻煩及醫(yī)療資源的非必要浪費[18]。同時，患者和家屬感受到護理人員的負責(zé)，相互建立起依賴和信任關(guān)系，提高了患者的滿意度。

綜上所述，對乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)用基于微信群模式的預(yù)見性護理，可降低淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險，提高患者的遵醫(yī)行為和淋巴水腫相關(guān)知識評分，提升護理滿意度。