司曉娜，薛會(huì)元，王賀，張芬，曹俊景，曹俊麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科;b.護(hù)理部，河南 鄭州 450000)

腦卒中俗稱腦中風(fēng)，是由于腦部血管突然破裂引起的神經(jīng)功能缺失，是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，給當(dāng)今人類生存與健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1-2]。2016年全球最新數(shù)據(jù)顯示，隨著人類時(shí)代不斷發(fā)展，腦卒中發(fā)病率將會(huì)持續(xù)升高[3]。我國(guó)作為人口大國(guó)，目前腦卒中患者約有1 300萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)1.82%，預(yù)計(jì)到2030年將有近400萬(wàn)人死于腦卒中，嚴(yán)重影響國(guó)民身心健康與社會(huì)穩(wěn)定[4-5]。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，面對(duì)國(guó)內(nèi)日益嚴(yán)重的腦卒中等慢性病情況，應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，立足患者全生命周期，開展多種形式的慢性病治療及護(hù)理，進(jìn)而達(dá)到慢性病綜合防控戰(zhàn)略目的，實(shí)現(xiàn)人人健康的共同愿望[6]。然而，由于國(guó)內(nèi)社區(qū)、家庭護(hù)理發(fā)展相對(duì)緩慢等，腦卒中患者出院后得不到有效的延續(xù)性健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。面對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)腦卒中日益嚴(yán)重的發(fā)病和預(yù)后狀況，開展有效的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)迫在眉睫。4C延續(xù)護(hù)理即合作性(collaboration)、協(xié)調(diào)性 (coordination)、全面性(comprehensiveness)、延續(xù)性(continuity)護(hù)理，是王少玲[7]在循證的基礎(chǔ)上，以?shī)W馬哈理論為框架所搭建的一種護(hù)理模式，旨在通過(guò)病房護(hù)士、社區(qū)護(hù)士及家屬的聯(lián)動(dòng)來(lái)使患者得到連續(xù)性的護(hù)理照顧。4C護(hù)理模式具有全面性、合作性、延續(xù)性及協(xié)調(diào)性等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)慢性病患者進(jìn)行多元化多層次的延續(xù)指導(dǎo)，從而改善患者的疾病轉(zhuǎn)歸。本研究探討4C護(hù)理模式在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，以期為改善卒中患者的病情轉(zhuǎn)歸提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，選取2020年7月至2021年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的96例腦卒中患者為研究對(duì)象。通過(guò)分層隨機(jī)法進(jìn)行分組，對(duì)照組47例，干預(yù)組49例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為腦卒中[8]，診斷類型包括腦梗死、腦出血；(2)年齡18～80歲；(3)神經(jīng)功能缺損在輕中度范圍內(nèi)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分為4～8分；(4)愿意參加本研究并簽署知情同意書；(5)出院后返家，家庭住址在主城區(qū)范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間小于1周；(2)伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭等；(3)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙[簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)<10分]或精神疾病史(參考美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ-R)；(4)預(yù)期不能完成全部研究和數(shù)據(jù)收集。初始共納入96例患者，研究過(guò)程中對(duì)照組失訪2例，干預(yù)組中期死亡2例，失訪1例，最終對(duì)照組共45例完成研究，干預(yù)組46例完成研究。兩組患者年齡、性別、受教育程度等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。在患者住院期間主管護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行健康宣教，如用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉及心理指導(dǎo)等。在患者出院前建立電子化信息檔案平臺(tái)，記錄患者一般資料信息及相關(guān)指標(biāo)評(píng)分，并建立微信交流群，以便后期隨訪與交流。患者出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪，關(guān)注患者的病情變化，針對(duì)患者的疑難問(wèn)題及時(shí)解答，并囑咐患者按時(shí)復(fù)診，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1組建4C護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由綜合醫(yī)院醫(yī)生2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)士2名、腦心健康管理師4名、質(zhì)控護(hù)士1名以及社區(qū)醫(yī)生2名、社區(qū)護(hù)士4名構(gòu)成。綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的治療及護(hù)理、院內(nèi)及院外的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)后期的入戶隨訪及信息收集。

1.2.2.24C護(hù)理方案的具體實(shí)施 (1)全面性：①以?shī)W馬哈護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，在患者出院? d對(duì)患者的生理、心理等進(jìn)行全面評(píng)估，確定患者現(xiàn)存或潛在的身體、情緒及生活管理等方面的問(wèn)題，針對(duì)性地給予患者日常用藥、康復(fù)鍛煉、飲食等指導(dǎo)，動(dòng)員家屬做好患者的生活照顧及用藥、康復(fù)監(jiān)督，并積極關(guān)注患者心理變化，避免患者心理孤獨(dú)感、無(wú)用感及社會(huì)脫節(jié)的產(chǎn)生；②建立電子化信息檔案平臺(tái)，記錄患者一般資料信息及相關(guān)指標(biāo)評(píng)分，并建立微信交流群，由綜合醫(yī)院專管護(hù)士負(fù)責(zé)每日的健康指導(dǎo)與問(wèn)題解答，老年人或由于病情等原因不方便加入交流平臺(tái)的患者可由主要照顧者代為加入，并由照顧者做好患者的相關(guān)指導(dǎo)；③患者出院前，由主管護(hù)士發(fā)放科室編制的《腦卒中健康手冊(cè)》，便于患者及家屬在家中查閱學(xué)習(xí)。(2)合作性：①加強(qiáng)綜合醫(yī)院小組成員與社區(qū)醫(yī)護(hù)成員的聯(lián)系，及時(shí)將出院患者的信息傳遞給社區(qū)小組成員，方便其后期對(duì)患者進(jìn)行入戶隨訪和指導(dǎo)；②加強(qiáng)與患者家屬的聯(lián)系和配合，通過(guò)患者家屬的督促作用，確?；颊叩娜粘Ｓ盟幒湾憻?；家庭照顧者定時(shí)將患者的病情變化及時(shí)告知醫(yī)院負(fù)責(zé)成員，以確保團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情知悉，從而做到有針對(duì)性的指導(dǎo)和教育。(3)協(xié)調(diào)性：患者出院前2 d，做好綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的協(xié)調(diào)對(duì)接，確?；颊哳A(yù)后隨訪的落實(shí)，同時(shí)社區(qū)護(hù)士做好與團(tuán)隊(duì)專管護(hù)士的交流，在患者病情發(fā)生重要變化的時(shí)候，及時(shí)向?qū)９茏o(hù)士匯報(bào)，以確?；颊叩陌踩?。(4)延續(xù)性：①綜合醫(yī)院腦心健康管理師每2周進(jìn)行1次的電話隨訪，做好對(duì)患者的疾病指導(dǎo)，了解患者日常用藥、康復(fù)鍛煉與疾病變化等情況；②由小組腦心健康管理師在微信交流群里每天負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行答疑解惑，每周六下午向群里推送1篇腦卒中相關(guān)科普文章或視頻；③社區(qū)護(hù)士在干預(yù)6個(gè)月后做好患者的入戶隨訪工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般資料表 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)及專家意見自制一般資料表，包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、婚姻狀況、受教育程度、既往病史等。

1.3.2MMSE量表 該量表于1975年編制而成，用于評(píng)估患者的智力狀態(tài)，評(píng)估內(nèi)容包括患者理解能力、定向力、記憶力等，合計(jì)30個(gè)條目，總分為30分[9]。該量表評(píng)分與患者受教育程度有關(guān)，根據(jù)患者受教育程度劃分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于受教育程度初中及以上者≤24分判定為認(rèn)知障礙，受教育程度為小學(xué)者≤20分判定為認(rèn)知障礙，文盲≤17分判定為認(rèn)知障礙，目前多用于輕度認(rèn)知障礙的評(píng)估篩查。

1.3.3蒙特利爾認(rèn)識(shí)評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) MoCA量表評(píng)估內(nèi)容包含語(yǔ)言功能、定向力、執(zhí)行功能、記憶功能等11個(gè)項(xiàng)目，總分30分，得分越高表明患者的認(rèn)知功能越好，評(píng)分≥26分為正常。MoCA量表在腦卒中患者認(rèn)知障礙的篩查中具有更高的敏感性和優(yōu)勢(shì)，且具有良好的信度和效度[10]。

1.3.4改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale，MRS) 該量表由Rankin等在1957年編制而成，并于1988年在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，稱為MRS，是評(píng)價(jià)卒中后殘疾程度及康復(fù)結(jié)局的重要指標(biāo)[11]。該量表共分為0～5級(jí)，0級(jí)代表完全無(wú)癥狀，5級(jí)代表嚴(yán)重殘疾。

1.3.5卒中相關(guān)性肺炎評(píng)估 本研究對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的診斷基于2015年《卒中相關(guān)性肺炎的診斷——卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識(shí)》進(jìn)行，同時(shí)符合PISCES推薦意見[12]。

1.4 資料收集方法患者出院前1 d小組主管護(hù)士負(fù)責(zé)基線資料與相關(guān)量表評(píng)分的收集，干預(yù)后6個(gè)月由社區(qū)隨訪護(hù)士進(jìn)行入戶收集，或患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行收集，并上傳信息系統(tǒng)。

1.5 質(zhì)量控制干預(yù)前咨詢相關(guān)專家研究方案的可行性和完整性，及時(shí)對(duì)納排標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查問(wèn)卷及方案等進(jìn)行調(diào)整與修改；小組成員接受統(tǒng)一的培訓(xùn)與指導(dǎo)，確保干預(yù)方案在實(shí)施過(guò)程中的一致性；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日監(jiān)督，確保方案的及時(shí)有效進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由2名研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的核對(duì)與錄入。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 MMSE及MoCA評(píng)分出院前，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月，對(duì)照組MMSE評(píng)分較前降低(P<0.05)，干預(yù)組MMSE評(píng)分較前提高(P<0.05)，兩組MoCA評(píng)分與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組MMSE、MoCA得分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MMSE、MoCA得分比較[M(P25，P75)，分]

2.2 MRS評(píng)分干預(yù)前兩組患者M(jìn)RS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后6個(gè)月，干預(yù)組患者M(jìn)RS評(píng)分較前降低且低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MRS得分比較[M(P25，P75)，分]

2.3 卒中相關(guān)性肺炎干預(yù)后6個(gè)月，對(duì)照組和干預(yù)組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為20.00%(9/45)、4.35%(2/46)，干預(yù)組SAP發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.244，P=0.022)。

3 討論

卒中后認(rèn)知障礙是由患者腦組織損傷而引起的一系列神經(jīng)認(rèn)知功能損害綜合征，是腦卒中患者嚴(yán)重的預(yù)后困難之一。研究表明，腦卒中患者在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能發(fā)生改變的概率為24%～53%，并且因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，若得不到重視和及時(shí)有效的治療，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及回歸社會(huì)[13-14]。本研究表明，在腦卒中患者中應(yīng)用4C延續(xù)護(hù)理模式能夠有效改善患者的認(rèn)知功能，這可能與該模式的延續(xù)性等特點(diǎn)有關(guān)，常規(guī)護(hù)理模式下腦卒中患者在出院后就結(jié)束了與綜合醫(yī)院的聯(lián)系，患者在回歸家庭后得不到有效的醫(yī)療及護(hù)理指導(dǎo)，從而導(dǎo)致卒中患者預(yù)后較差。在本研究中，對(duì)于干預(yù)組患者通過(guò)微信指導(dǎo)、電話隨訪及入戶家庭隨訪等方式，隨時(shí)了解患者現(xiàn)存或潛在的認(rèn)知問(wèn)題及其他癥狀，并及時(shí)有效地進(jìn)行健康治療與護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者出院后的延續(xù)指導(dǎo)，有效將出院后的患者與醫(yī)院聯(lián)系在一起。因卒中后認(rèn)知障礙多發(fā)生于發(fā)病后的6個(gè)月內(nèi)，實(shí)施延續(xù)性的4C護(hù)理干預(yù)可以及早預(yù)防或改變其危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，進(jìn)而延遲或避免認(rèn)知障礙的產(chǎn)生[13,15]。對(duì)隨訪過(guò)程中存在認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行個(gè)體化的認(rèn)知康復(fù)鍛煉，可達(dá)到改善患者認(rèn)知及延緩癡呆的目的[16]。早在中醫(yī)《素問(wèn)·脈要精微論》中就指出，“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”[17]，腦主神明，為髓之海。因此，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注腦卒中患者肢體功能的同時(shí)，也需重視患者認(rèn)知功能的改變，及早進(jìn)行合理有效的延續(xù)干預(yù)，避免認(rèn)知功能方面出現(xiàn)后遺癥。

研究表明，62%的腦卒中患者在經(jīng)過(guò)治療后仍然會(huì)存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，卒中后突發(fā)神經(jīng)功能缺失所引起的肢體偏癱、失語(yǔ)和吞咽障礙等，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及預(yù)后不良等問(wèn)題[18-19]。本研究結(jié)果顯示，4C延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于卒中患者出院康復(fù)過(guò)程，可有效改善患者的神經(jīng)功能，提高患者的預(yù)后水平。在患者住院期間責(zé)任護(hù)士結(jié)合自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)能夠?qū)颊哌M(jìn)行生理、心理、健康行為等全方位、針對(duì)性的評(píng)估與健康宣教，并根據(jù)患者自身實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的出院和康復(fù)預(yù)后指導(dǎo)，可有效滿足患者出院后的護(hù)理需求。在全面性的護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)多種形式的康復(fù)指導(dǎo)與鍛煉，能夠有效刺激患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)興奮性的效果。通過(guò)社區(qū)護(hù)士的入戶隨訪與綜合醫(yī)院的微信平臺(tái)溝通等多種形式的健康隨訪，能夠及時(shí)掌握患者的病情變化，給予患者合理的康復(fù)指導(dǎo)，從而將醫(yī)院護(hù)理有效延伸至患者出院后，實(shí)現(xiàn)改善患者神經(jīng)功能預(yù)后的目的。另外，基于4C延續(xù)護(hù)理“合作性”的特點(diǎn)，在患者照顧過(guò)程中可有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士與患者家屬的聯(lián)合，使家屬成為護(hù)理干預(yù)的一個(gè)重要延伸點(diǎn)，改善其疾病認(rèn)知、態(tài)度等，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者用藥、康復(fù)鍛煉的督促和指導(dǎo)。研究表明，患者家庭的支持力度會(huì)一定程度上影響患者的情緒及預(yù)后[18]。加強(qiáng)醫(yī)院與卒中患者家屬的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)家屬的積極引導(dǎo)作用，能夠有效改善患者院外轉(zhuǎn)歸。

研究表明，卒中患者發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)控能力減弱，機(jī)體免疫功能紊亂和降低，受到感染的概率增加[20]。由于卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，咳嗽動(dòng)作相對(duì)減少，長(zhǎng)期臥床情況下患者極易出現(xiàn)肺炎。盡管傳統(tǒng)護(hù)理已經(jīng)將卒中后相關(guān)肺炎預(yù)防列為護(hù)理要點(diǎn)之一，然而患者出院后護(hù)理中斷，院外仍然經(jīng)常出現(xiàn)肺炎[21]。在本研究中，兩組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，即在卒中患者中實(shí)施4C延續(xù)護(hù)理能夠有效降低相關(guān)肺炎發(fā)生率，這可能與干預(yù)組患者在出院后得到全面、持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)有關(guān)。本研究中，醫(yī)院在患者出院后與社區(qū)無(wú)縫對(duì)接，將患者病情信息及時(shí)傳遞給社區(qū)護(hù)士，為社區(qū)護(hù)士在隨訪過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)提供了便利。同時(shí)，社區(qū)護(hù)士在隨訪過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者病情變化，能夠及時(shí)向綜合醫(yī)院反映，進(jìn)一步使患者的病情得到有效控制[22-23]。腦卒中患者的病情是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，本研究依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，有效實(shí)現(xiàn)了綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)護(hù)士及患者的互聯(lián)互通，通過(guò)三方有力合作與協(xié)調(diào)互補(bǔ)，使患者的病情得到有效改善。

綜上所述，將4C延續(xù)護(hù)理納入到腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理管理中，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，減少相關(guān)肺炎的發(fā)生，有助于改善患者疾病轉(zhuǎn)歸。本研究由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)限制，只對(duì)一所三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，樣本量偏小，在今后研究中可適當(dāng)擴(kuò)大覆蓋范圍與樣本量，以進(jìn)一步提高研究的可信度。