李秀麗，徐愛華

(虞城縣人民醫(yī)院 感染科，河南 商丘 476300)

化療是肺結(jié)核的有效治療手段，其中3HESO/9HEO(異煙肼+乙胺丁醇+鏈霉素+左氧氟沙星)是臨床常用方案，可殺滅病菌，避免后期復(fù)發(fā)，具有良好的治療效果[1-2]。但是，化療方案常伴有毒副反應(yīng)，易引發(fā)患者肝功能損傷，部分患者不耐受，患者反復(fù)用藥或停藥，導(dǎo)致治療方案無法有效實施，降低治療效果[3]，需聯(lián)合其他藥物強化治療效果。支氣管鏡局部灌注治療是在支氣管鏡輔助基礎(chǔ)上實施的一種治療方案，不僅可有效清除患者氣道表面分泌物，還可于患者肺部病變區(qū)域注入治療藥物，直達(dá)病灶，快速緩解患者病情，控制疾病進展[4]。鑒于此，為進一步控制疾病進展，本研究探討支氣管鏡局部灌注聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案治療肺結(jié)核的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)虞城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，選取2018年8月至2020年8月虞城縣人民醫(yī)院接診的110例肺結(jié)核患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各55例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺φ战M男31例，女24例；年齡34～66(48.54±4.38)歲；病程1～6(3.21±1.57)a；體質(zhì)量指數(shù)19～25(19.75±1.15)kg·m-2；浸潤型肺結(jié)核35例，慢性纖維空洞型20例。觀察組男33例，女22例；年齡32～65(48.78±4.59)歲；病程1～7(3.84±1.61)a；體質(zhì)量指數(shù)18～24(20.24±1.24)kg·m-2；浸潤型肺結(jié)核38例，慢性纖維空洞型17例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷》[5]中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②痰結(jié)核涂片陽性；③可耐受本研究藥物治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天肺功能不全；②合并免疫性疾??；③處于妊娠期或哺乳期；④先天支氣管畸形。

1.3 治療方法(1)兩組均接受抗病毒及保肝治療：口服阿德福韋酯膠囊(蘇州二葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140060，規(guī)格10 mg)每次5 mg，每日2次；口服甘草酸二銨腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040628)，每次50 mg，每日3次。(2)對照組接受3HESO/9HEO化療方案治療。第1～3個月：口服異煙肼片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020496)，每次100 mg，每日3次；鹽酸乙胺丁醇片(桂林南藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020109)，15 mg·kg-1，每日1次；鹽酸左氧氟沙星膠囊(蚌埠豐原涂山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059633)，每次0.2 g，每日3次。第4～12個月：每日口服300 mg異煙肼片，750 mg鹽酸乙胺丁醇片，400 mg鹽酸左氧氟沙星膠囊。肌內(nèi)注射注射用硫酸鏈霉素[武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020864，規(guī)格1 g(100萬單位)]，每次0.5 g，每日2次。(3)觀察組接受支氣管局部灌注治療：于治療前確定患者病變組織位置，放置支氣管鏡，采用支氣管管鏡咬除患者氣道內(nèi)壞死物，而后放置導(dǎo)管反復(fù)抽吸，將支氣管鏡鏡頭末端固定于病變組織所在段支氣管，協(xié)助患者保持病變組織處于最低的體位并反復(fù)抽吸，并注入0.1 g異煙肼+0.4 g硫酸阿米卡星注射液[金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H35020773，規(guī)格2 mL∶0.2 g(20萬單位]+0.4 g左氧氟沙星+0.25 g吡嗪酰胺片(上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020635，規(guī)格0.25 g)，每2周1次。兩組均持續(xù)治療12個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1痰菌轉(zhuǎn)陰情況 治療12個月后取患者痰液，采用專用瓶收集痰液，用接種環(huán)挑取選取標(biāo)本一環(huán)，直接涂抹于載玻片，連續(xù)送檢3 d，檢測痰菌轉(zhuǎn)陰情況。

1.4.2炎癥因子 于治療前、治療12個月后采集靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1速率離心15 min，分離血清，應(yīng)用全自動生化分析儀[中生(蘇州)醫(yī)療儀器有限公司，型號ZS-820]，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.4.3免疫功能 于治療前、治療12個月后采集靜脈血4 mL，以3 000 r·min-1速率離心15 min，分離血清，應(yīng)用全自動生化分析儀[中生(蘇州)醫(yī)療儀器有限公司，型號ZS-820]，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(immunoglobin，Ig)A、IgG、IgM水平。

1.4.4不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者治療期間肝功能受損、發(fā)熱、消化道反應(yīng)、骨髓抑制等情況。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)陰情況治療12個月后，觀察組轉(zhuǎn)陰48例(87.27%)，對照組轉(zhuǎn)陰39例(70.91%)，觀察組轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.453，P<0.05)。

2.2 炎癥因子治療前兩組患者血清CRP、PCT、TNF-α水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12個月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較

2.3 免疫功能治療前，兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12個月后，兩組血清IgA、IgG、IgM水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng)治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

目前，臨床治療肺結(jié)核患者常采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案，其中3HESO/9HEO化療方案是治療肺結(jié)核患者常用方案之一，既往研究證實大部分肺結(jié)核患者經(jīng)此方案治療均可有效痊愈，具有良好治療效果[6]。但是，化療方案的毒副作用較多，部分患者接受3HESO/9HEO化療方案治療后，肝功能可出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭，患者治療獲益降低，有必要嘗試聯(lián)合其他方案進行治療[7]。

支氣管局部灌注治療是利用支氣管鏡技術(shù)清除支氣管局部分泌物與病變組織，以達(dá)到快速疏通患者支氣管，改善血液循環(huán)的目的，有利于患者支氣管內(nèi)肉芽組織的成長，可控制疾病進展[8]。本研究結(jié)果顯示，治療12個月后，觀察組轉(zhuǎn)陰率高于對照組，提示支氣管鏡局部灌注治療聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案可進一步提高肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)陰率，降低復(fù)發(fā)率。分析原因在于：3HESO/9HEO化療方案中鏈霉素、左氧氟沙星等藥物可通過降低患者肺部病菌DNA的旋轉(zhuǎn)酶活性，以抑制病菌的增殖活動，減少肺部病菌。支氣管局部灌注治療對患者病變肺段、肺葉進行多次沖洗，充分吸引，將抗結(jié)核藥物直接注入病變部位，抑制結(jié)核桿菌的繁殖、增長，到達(dá)治療目的[9-10]。二者聯(lián)合可進一步提高抗菌效果，促進患者痰菌轉(zhuǎn)陰。本研究結(jié)果還顯示，治療12個月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α等炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，提示支氣管鏡局部灌注治療聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案可進一步降低患者機體內(nèi)炎癥因子水平，緩解炎癥反應(yīng)。分析原因在于：3HESO/9HEO化療方案中藥物進入患者機體后可迅速被吸收，有效阻斷病菌增殖活動，促進細(xì)菌凋亡，增強患者細(xì)胞免疫功能，有效強化抗菌活性，最終減輕炎癥反應(yīng)。支氣管局部灌注治療能清除患者局部病變組織及分泌物，可有效清除患者肺部炎癥因子以及毒素，促進患者新生組織生長，促進患者恢復(fù)，具有較好的抗炎效果[11]。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療12個月后，兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，提示支氣管鏡局部灌注治療聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案對肺結(jié)核患者免疫功能的負(fù)面影響較低，分析原因在于支氣管鏡局部灌注治療可于直視下直達(dá)患者病變部位，清除局部分泌物，恢復(fù)患者氣道的通暢性，并且僅在局部病變組織內(nèi)部達(dá)到有效的藥物濃度，對其他組織和器官影響較低，損傷較小，有利于改善患者免疫功能[12-13]。

最后，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示支氣管鏡局部灌注治療聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案治療肺結(jié)核患者安全性較高，不會增加不良反應(yīng)，分析原因在于：3HESO/9HEO化療方案中鏈霉素、左氧氟沙星不經(jīng)患者肝代謝，對肝功能影響較小，而支氣管灌注治療時可避開血液循環(huán)途徑，避免患者肝臟對藥物的代謝，安全性較高[14]。

綜上所述，支氣管鏡局部灌注治療聯(lián)合3HESO/9HEO化療方案可進一步提高肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)陰率，緩解炎癥反應(yīng)，改善免疫功能。