史廣濤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

上頜竇囊腫是臨床常見的耳鼻喉疾病，臨床主要表現(xiàn)為面部壓迫感、頭痛、鼻塞、嗅覺減退等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療上頜竇囊腫以手術(shù)摘除為主，鼻內(nèi)鏡下鼻道開窗術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式之一，雖能確保治療效果，但可對上頜竇結(jié)構(gòu)造成損傷，切口形成永久性創(chuàng)傷，一定程度可影響上頜竇功能[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻竇囊腫治療中[3]。由于上頜竇結(jié)構(gòu)特異性及病灶位置復(fù)雜性，不同的手術(shù)方式其療效存在差異[4]?；诖耍狙芯窟x取114例上頜竇囊腫患者，旨在分析鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)與鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗術(shù)的臨床效果及優(yōu)勢，以期為治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科收治的擬行手術(shù)治療的114例上頜竇囊腫患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為對照組(n=57)、研究組(n=57)。研究組男29例，女28例；年齡23～48(35.89±5.72)歲；病程4～19(11.76±2.64)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18～27(22.64±1.69)kg·m-2；病變部位左側(cè)32例，右側(cè)25例；合并癥鼻息肉9例，慢性鼻竇炎19例，鼻中隔偏曲14例。對照組男27例，女30例；年齡23～49(37.13±5.53)歲；病程5～20(12.34±2.86)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)19～27(22.85±1.86)kg·m-2；病變部位左側(cè)31例，右側(cè)26例；合并癥鼻息肉11例，慢性鼻竇炎18例，鼻中隔偏曲15例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、病變部位、合并癥等基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT檢查確診上頜竇囊腫；②年齡23～49歲；③生命體征平穩(wěn)；④無手術(shù)禁忌證；⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有耳鼻喉手術(shù)史；②孕婦或哺乳期女性；③血液系統(tǒng)疾病；④心肺功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥鼻咽血管瘤；⑦酒精依賴。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查，確定符合手術(shù)指征。

1.3.2對照組 采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗術(shù)治療。具體步驟：患者取仰臥位，消毒鋪巾，注射用鹽酸丁卡因(湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20084317)20 mL加4 mL腎上腺素注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021685)對下鼻道及鼻腔黏膜進(jìn)行表面麻醉3次，應(yīng)用利多卡因(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61023720)行局部浸潤麻醉；向內(nèi)折下鼻甲，確定鼻淚管開口，采用骨鑿或剝離子由下鼻道外側(cè)壁穿透進(jìn)入上頜竇腔；以咬骨鉗擴(kuò)大窗口，暴露病灶，經(jīng)鼻內(nèi)輔助切除病灶及根蒂部，術(shù)后以止血綿填充。

1.3.3研究組 采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)治療。具體方法：取位和麻醉方式同對照組；以鼻腔外側(cè)壁行縱行切口至骨面，充分暴露下鼻道骨壁，根據(jù)囊腫確定膜瓣的分離范圍；采用剝離子剝離骨瓣黏膜，于上頜竇骨壁開窗；置入鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大開窗，切除囊腫，操作過程應(yīng)保護(hù)正常黏膜；囊腫位于內(nèi)側(cè)壁，去除內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，防止囊腫殘留；封閉骨質(zhì)開窗，復(fù)位下鼻道黏膜，術(shù)腔止血綿填充。

1.3.4術(shù)后處理 48 h后取出止血綿，清理鼻腔；使用止血藥、黏液促排劑及抗生素等；出院后使用鼻噴劑3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組治療效果。參照相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為囊腫清除，無囊腫組織殘留，癥狀消失，影像檢查無異常造影，隨訪無復(fù)發(fā)；有效為囊腫切除，輕微囊腫組織殘留，癥狀基本消失，影像檢測少量積液；無效為囊腫清理不徹底，較多組織殘留，癥狀未改善[4]。治愈率為治愈例數(shù)占總例數(shù)的百分率。(2)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黏膜切除面積、下鼻甲骨窗面積等；采用數(shù)碼相機(jī)結(jié)合圖像分析軟件，以尼莫地平法計(jì)算黏膜切除面積，下鼻甲骨窗面積為術(shù)前面積減去術(shù)后面積。(3)疼痛程度及病情嚴(yán)重程度。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛程度，共10分，評分越高，表示疼痛越劇烈；采用鼻內(nèi)鏡評估系統(tǒng)(Lund-Kennedy)評估術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月鼻腔功能損傷程度，共10分，評分越低，表示鼻腔功能越好。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括鼻出血、鼻部脹痛、下鼻道粘連、上頜竇口狹窄、溢淚等。(5)隨訪6個(gè)月，對比兩組復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較研究組治愈率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，研究組黏膜切除面積、下鼻甲骨窗面積較小(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS評分、Lund-Kennedy評分比較術(shù)前兩組VAS評分、Lund-Kennedy評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組VAS評分、Lund-Kennedy評分較術(shù)前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、Lund-Kennedy評分比較分)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較研究組未見復(fù)發(fā)；對照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.51%(2/57)；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.496，P=0.248)。

3 討論

上頜竇囊腫分為黏液囊腫和黏膜囊腫，多見于上頜竇底及內(nèi)壁，單側(cè)較多且生長緩慢，其形成機(jī)制較為復(fù)雜，多與鼻腔病變、炎癥反應(yīng)及免疫功能損傷等因素相關(guān)，病變位于上頜竇，可阻塞上頜竇自然開口，使鼻腔分泌物難以排出，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多種不良事件發(fā)生[5-6]。手術(shù)是上頜竇囊腫有效的治療手段，鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗術(shù)是臨床常用術(shù)式之一，可有效清除上頜竇病灶，但受入路方式影響，實(shí)際操作中仍存在缺陷，如操作空間有限、術(shù)野不清、病灶暴露不充分，易對下鼻道黏膜或鼻淚管造成損傷，切除黏膜或骨壁，可損傷上頜竇生理功能，整體臨床效果不甚理想[7]。既往研究顯示，下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)可彌補(bǔ)該術(shù)式缺陷，增強(qiáng)臨床療效[8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡在實(shí)踐中不斷完善，鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)已成為臨床治療上頜竇囊腫的首選方法[9]。該術(shù)通過下鼻道外側(cè)壁進(jìn)入上頜竇腔，經(jīng)鼻內(nèi)鏡可直接處理囊腫，該手術(shù)入路位置骨質(zhì)較薄，操作難度低，無重要結(jié)構(gòu)，且安全性較高。與下鼻道開窗術(shù)比較，具有以下優(yōu)勢[10-11]：(1)可充分暴露病灶，清晰術(shù)野，便于手術(shù)操作；(2)于黏膜骨瓣下進(jìn)入操作設(shè)備，可避免損傷下鼻道黏膜及上頜竇黏膜；(3)無需擴(kuò)大竇口，減少對骨壁損傷，保留竇口鼻道組織功能；(4)復(fù)位下鼻道黏膜骨瓣，可對位縫合，避免永久性創(chuàng)傷。本研究針對上頜竇囊腫患者實(shí)施不同手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組黏膜切除面積、下鼻道骨窗面積均小于于對照組，表明兩種手術(shù)操作難度相當(dāng)，但下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)可降低對下鼻道外側(cè)壁損傷，但兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組VAS評分及Lund-Kennedy評分均低于對照組，其原因在于鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)能確保上頜竇黏膜及下鼻道外側(cè)壁的完整性，可降低組織損傷，利于術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)，進(jìn)而減輕疼痛[12]。同時(shí)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)能增強(qiáng)手術(shù)安全性。此外，本結(jié)果還顯示兩種術(shù)式均有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上可知，上述兩種手術(shù)方式治療上頜竇囊腫患者效果確切，與鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗術(shù)相比，采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)能降低對下鼻道損傷，利于鼻腔功能恢復(fù)，可減輕患者疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。