杜凱，鮑朝輝

(1.嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院 脊柱科，河南 洛陽 471400；2.洛陽正骨醫(yī)院 脊柱科，河南 洛陽 471000)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床常見的骨科疾病，其發(fā)病率隨著人口老齡化不斷加劇呈上升趨勢。DLSS以腰痛、下肢疼痛、間歇性跛行為臨床癥狀，可造成患者行走功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床針對早期DLSS多采用保守治療，隨著病情進展，保守治療收效甚微，需采取手術(shù)治療。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)作為臨床治療DLSS的常用手術(shù)方法，雖能有效改善癥狀，減輕患者疼痛，但不同入路方式其效果存在差異，后正中入路在不損傷重要組織前提下可充分暴露解剖組織，而術(shù)中需較大面積剝離椎旁肌肉，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。椎旁肌間隙(Wiltse)入路肌肉損傷較小，利于肢體功能恢復(fù)，但實際臨床中入路選擇仍存爭議[3]。本研究選取86例單節(jié)段DLSS患者，采用不同入路進行手術(shù)，旨在分析Wiltse入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的治療效果及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2021年1月嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院收治的86例單節(jié)段DLSS患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為Wiltse入路組、后正中入路組，每組43例。Wiltse入路組男22例，女21例；年齡47～69(58.75±4.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～26(22.28±1.46)kg·m-2；患病節(jié)段L4～529例，L5～S114例。后正中入路組男19例，女24例；年齡48～70(59.42±4.58)歲；BMI為18～25(21.89±1.38)kg·m-2；患病節(jié)段L4～527例，L5～S116例。兩組性別、年齡、BMI、患病節(jié)段等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI等影像檢測確診為單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，且伴有間歇性跛行癥狀；②年齡47～70歲；③符合手術(shù)指征；④無手術(shù)禁忌，患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤；②精神障礙；③骨質(zhì)疏松癥；④腰椎手術(shù)史；⑤BMI>28 kg·m-2；⑥凝血功能障礙；⑦腰椎嚴重畸形。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1后正中入路組 采用后正中入路TLIF治療。具體方法：患者取俯臥位，消毒鋪巾，實施全麻，腹部懸空；于腰椎后正中做切口，向棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，充分暴露目標(biāo)關(guān)節(jié)，植入椎弓根螺釘；椎板減壓，清除病變關(guān)節(jié)，對椎間孔減壓，去除骨化黃韌帶，去椎體軟骨終板，以暴露新鮮骨質(zhì)為準(zhǔn)；撐開椎間高度，置入骨粒，放置椎間融合器，加壓固定，對切口以生理鹽水清洗，置入引流管，縫合切口。

1.3.2Wiltse入路組 采用Wiltse入路TLIF治療。具體操作方法：取體位、麻醉方法均參照后正中入路組；采用C臂機對責(zé)任關(guān)節(jié)進行定位并標(biāo)記，于雙側(cè)椎弓根行切口，向兩側(cè)分離組織，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，充分暴露病變關(guān)節(jié)、椎體關(guān)節(jié)突，椎弓根定位，置入螺釘；切除病變上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突，對椎間孔減壓，清除病變黃韌帶；牽開神經(jīng)根，摘除椎間盤，處理椎間隙，刮除軟骨終板，以暴露新鮮骨質(zhì)為準(zhǔn)；撐開椎間高度，置入骨粒，放置椎間融合器，加壓固定，對切口以生理鹽水清洗，置入引流管，縫合切口。

1.3.3術(shù)后治療措施 兩組術(shù)后均接受抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2 d左右拔出引流管，根據(jù)恢復(fù)情況進行恢復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、出院時間。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后3 d血清指標(biāo)，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清指標(biāo)腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平進行檢測，由晶美生物工程公司提供試劑盒，同一檢驗師按照試劑盒要求進行檢測操作。(3)兩組疼痛程度，以視覺模擬量表(visual analog scale，VAS評分)對術(shù)前與術(shù)后3個月疼痛程度進行評估，分值范圍0～10分：0表示無痛；<3分表示輕微疼痛，可忍受；4～6分表示中度疼痛，疼痛可忍受，但影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，無法忍受，食欲、睡眠均受嚴重影響。(4)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對兩組術(shù)前與術(shù)后術(shù)后3個月腰椎功能損傷程度進行評估，包含提物、步行、站立、干擾睡眠及社會功能等10個條目，分值范圍0～50分，分為無功能喪失(0～4分)、輕度功能喪失(5～14分)、中度功能喪失(15～24分)、重度功能喪失(25～34分)、功能完全喪失(>34分)。(4)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液滲漏、神經(jīng)損傷、深部感染、切口愈合不良等。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Wiltse入路組手術(shù)時間、住院時間均短于后正中入路組，術(shù)中出血量、引流量低于后正中入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組血清指標(biāo)比較兩組術(shù)前血清TNF-α、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；同術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d血清TNF-α、Cor水平升高，Wiltse入路組低于后正中入路組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS、ODI評分比較術(shù)前，兩組VAS、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月兩組VAS、ODI評分均較術(shù)前降低，且Wiltse入路組均低于后正中入路組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、ODI評分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Wiltse入路組并發(fā)癥發(fā)生率與后正中入路組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

單節(jié)段DLSS是中老年常見腰椎退行性疾病類型，起病較為隱匿，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致神經(jīng)通道狹窄，對神經(jīng)根造成壓迫，進而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)腰背痛、腰腿痛癥狀[4]。早期以保守治療為主，治療周期一般為3～6個月，若治療效果不理想，應(yīng)及時接受手術(shù)治療。現(xiàn)階段，TLIF是臨床治療DLSS最常用的手術(shù)方式。后正中入路是進行TLIF術(shù)最常用的入路方式，有較好的手術(shù)視野，可充分暴露神經(jīng)根，減壓效果好，可有效降低對神經(jīng)根牽拉。但術(shù)中實際操作創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致椎旁肌壞死、水腫，引起患者腰痛；同時，向兩側(cè)大面積剝離椎旁肌，可損傷脊神經(jīng)、腰動脈，增加多裂肌萎縮、出血風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)進一步發(fā)展，Wiltse入路已被廣泛用于治療腰椎退行性疾病，與傳統(tǒng)后正中入路相比，具體有以下優(yōu)點：于椎旁肌間隙建實施手術(shù)，能減少對椎旁肌的剝離及牽拉，可減少脊神經(jīng)后支神經(jīng)損傷、降低出血量；無需廣泛剝離椎旁肌，確保完整后柱復(fù)合體，降低腰椎不穩(wěn)定發(fā)生風(fēng)險；通過肌間隙建立手術(shù)通道，可避免失神經(jīng)退行性改變、多裂肌萎縮，降低腰背痛發(fā)生風(fēng)險[6-7]。本研究顯示，Wiltse入路組圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于后正中入路組，可見采用Wiltse入路經(jīng)TLIF治療提高手術(shù)效果，改善圍手術(shù)期指標(biāo)。隨訪發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路組術(shù)后3個月VAS、ODI評分均低于后正中入路組，可見采用Wiltse入路經(jīng)TLIF能減輕患者疼痛，改善患者腰椎功能。其可能原因：多裂肌是維持腰椎穩(wěn)定最主要肌肉之一，多裂肌損傷可引起患者慢性疼痛；此外，多裂肌損傷引起腰椎不穩(wěn)定也是術(shù)后腰背疼痛的重要因素，而Wiltse入路進行手術(shù)可降低對多裂肌損傷；后正中入路大面積剝離椎旁肌進行椎管減壓，椎管內(nèi)科形成大量瘢痕，可再次引起患者腰腿痛[8]。

應(yīng)激反應(yīng)是機體創(chuàng)傷重要的生理變化，可間接評估機體受創(chuàng)程度。TNF-α是炎癥因子，在機體創(chuàng)傷過程中發(fā)揮重要作用，是手術(shù)創(chuàng)傷重要的變化指標(biāo)；Cor是由腎上腺皮質(zhì)合成，可促進礦物質(zhì)代謝，增強機體應(yīng)激能力[9-10]。研究顯示，兩組術(shù)后3 d血清TNF-α、Cor水平較術(shù)前升高，且Wiltse入路組低于后正中入路組，可見對單節(jié)段DLSS患者實施Wiltse入路行TLIF術(shù)能降低對機體創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后病情恢復(fù)。

綜上可知，采用Wiltse入路治療單節(jié)段DLSS患者效果顯著，與傳統(tǒng)后正中入路相比，能減輕對機體創(chuàng)傷，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，減輕患者疼痛，恢復(fù)腰椎功能。