周新哲，王紅偉，陳紅

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 門診部，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué) 教務(wù)處，河南 洛陽 471000)

肝癌具有高侵襲性且早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時病情已處于中晚期，治療難度大。肝癌介入術(shù)是中晚期肝癌的常用局部治療手段，腫瘤主要通過肝動脈提供營養(yǎng)和血液供應(yīng)，肝癌介入治療通過栓塞腫瘤血管，阻斷血液供應(yīng)，配合化療藥物抑制腫瘤生長[1-2]。肝癌介入術(shù)雖然能夠控制腫瘤生長，延長患者生存時間，但易導(dǎo)致發(fā)熱、疼痛、下肢血管栓塞等并發(fā)癥，使患者精神壓力增加，自我效能感降低，從而回避治療及親友關(guān)懷，不利于預(yù)后，術(shù)后生活質(zhì)量較差[3]。因此，對肝癌介入術(shù)患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施十分必要。

認(rèn)知行為干預(yù)通過解釋使患者改變認(rèn)知，獲得領(lǐng)悟，并通過行為療法的干預(yù)改善患者心理不良狀態(tài)，使患者建立起積極的信念或適應(yīng)性認(rèn)知。賦能理論可給予患者知識、技能、資源，鼓勵患者參加決策，以有效行動改變不利環(huán)境，緩解患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)其自我照護(hù)和主觀能動性，由被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾髯o(hù)理。鑒于此，本研究旨在分析賦能理論與認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)用應(yīng)用于肝癌介入術(shù)后患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2021年5月收治的110例接受肝癌介入術(shù)的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(55例)與觀察組(55例)。對照組年齡45～75(62.66±4.09)歲；男45例，女10例；臨床分期Ⅱa期9例，Ⅱb期18例，Ⅲa期20例，Ⅲb期8例；腫瘤直徑0.7～27(11.62±2.60)cm。觀察組年齡46～77(61.84±4.88)歲；男44例，女11例；臨床分期Ⅱa期8例，Ⅱb期17例，Ⅲa期23例，Ⅲb期7例；腫瘤直徑0.7～26(11.44±2.53)cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理活檢確診；②臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；③患者具備手術(shù)指征，自愿接受肝癌介入治療；④認(rèn)知功能、精神正常，有一定閱讀水平。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌；②存在手術(shù)禁忌證或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并其他惡性腫瘤；④合并心、肺等重要器官嚴(yán)重功能不全；⑤中途退出。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理 密切觀察患者生命體征、飲食及用藥指導(dǎo)，并發(fā)癥預(yù)防、健康指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.3.2對照組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取認(rèn)知行為干預(yù)。(1)疾病知識宣教。對患者進(jìn)行一對一健康宣教，以通俗易懂的語言向患者介紹認(rèn)知行為干預(yù)的含義和優(yōu)勢，耐心講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，指導(dǎo)患者查閱宣傳欄資料和健康知識手冊，并以講座的形式宣教疾病系統(tǒng)化的治療與護(hù)理知識，糾正以往錯誤認(rèn)知，告知患者積極治療的必要性，消除患者的不良情緒。(2)個性化心理干預(yù)。與患者交流建立良好的關(guān)系，并積極誘導(dǎo)患者傾訴，解答和疏導(dǎo)其內(nèi)心疑慮及困惑，給予患者必要的心理支持，針對患者的情況進(jìn)行針對性干預(yù)，幫助患者樹立積極向上的態(tài)度和價值觀，指導(dǎo)患者通過正念音樂療法、正念冥想、放松積極訓(xùn)練等方式減輕自身恐懼、抑郁情緒；督促患者家屬參與護(hù)理中，使患者得到家庭的支持與關(guān)愛。(3)行為干預(yù)。協(xié)助患者建立適合自身的行為管理模式，提高患者自我保護(hù)意識，幫助患者募集捐款，邀請預(yù)后良好的患者分享經(jīng)驗，使患者的錯誤觀念得到糾正；定期對患者進(jìn)行電話訪視，每周1次，深入了解患者康復(fù)目標(biāo)完成情況，并對患者自護(hù)結(jié)果進(jìn)行評價，對患者行為癥狀的改變做出相應(yīng)反饋，并肯定和表揚(yáng)努力適應(yīng)的患者，對仍有不恰當(dāng)行為的患者進(jìn)行勸導(dǎo)并糾正，協(xié)助患者找到適合自身的認(rèn)知識別體系。持續(xù)干預(yù)4周。

1.3.3觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行賦能理論干預(yù)。(1)認(rèn)知方面。術(shù)后發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊，包含術(shù)后情緒、用藥飲食指導(dǎo)、術(shù)后鍛煉注意事項等，增強(qiáng)患者對術(shù)后護(hù)理的重視程度。(2)心理方面。肝癌介入術(shù)后患者常伴有疼痛，易出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員需針對患者的情緒變化進(jìn)行針對性心理干預(yù)，如播放音樂、娛樂視頻等轉(zhuǎn)移患者的注意力，或加強(qiáng)與患者親屬的交流，囑咐患者親屬悉心陪伴、細(xì)心呵護(hù)患者，使患者感受到來自親人的關(guān)懷，積極鼓勵患者，以激發(fā)其面對疾病的信心。(3)飲食方面。術(shù)后早期以流食為主，后期以高蛋白、高維生素飲食為主，以促進(jìn)肝臟的修復(fù)，避免攝入油炸、辛辣、甜膩食物。(4)運(yùn)動方面。術(shù)后早期鍛煉以慢走為主，時間不宜過長，速度不宜過快，避免過度勞累而產(chǎn)生不良情緒。持續(xù)干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)自我效能：于干預(yù)前、干預(yù)4周時，以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]評估(Cronbach’sα為0.845)。該量表共計10項內(nèi)容，每項1～4分，總分10～40分，得分越高，自我效能感越強(qiáng)。(2)負(fù)面情緒：于干預(yù)前、干預(yù)4周時以漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[6]評估患者焦慮狀態(tài)(Cronbach’sα為0.875)，主要包括認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體性焦慮等14項內(nèi)容，按輕重程度依次得分0(無癥狀)、1(輕)、2(中等)、3(重)、4分(極重)?？偡址秶?～56分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重；以漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[7]評估患者抑郁狀態(tài)(Cronbach’sα為0.846)，主要包括認(rèn)知障礙、體質(zhì)量、絕望感等17個條目，對應(yīng)條目按輕重程度分別采用3級、5級評分法，總分范圍0～76分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。(3)于干預(yù)前、干預(yù)4周時，以肝癌患者生活質(zhì)量評價表(quality of life-liver cancer，QOL-LC)[8]評估兩組患者生活質(zhì)量(Cronbach’sα為0.876)，包括軀體功能(60分)、心理功能(60分)、癥狀/不良反應(yīng)(50分)、社會功能(50分)4個維度，總分220分，分?jǐn)?shù)越高表明生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 自我效能感干預(yù)前，兩組GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周，兩組GSES評分均較干預(yù)前提高，且與對照組相比，觀察組GSES評分高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者GSES評分比較分)

2.2 負(fù)面情緒干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周，兩組HAMA、HAMD評分均下降，且觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HAMA、HAMD評分比較分)

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)前，兩組QOL-LC各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周，兩組QOL-LC各維度評分均較干預(yù)前提高，且與對照組比較，觀察組各維度評分均高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者QOL-LC各項評分比較分)

3 討論

肝癌早期癥狀較為隱匿，多數(shù)患者確診時已為中晚期，錯失最佳手術(shù)時機(jī)，介入治療為此類患者最常用的治療方式。但患者大多機(jī)體功能較差，甚至可能已出現(xiàn)惡病質(zhì)，極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，喪失治療信心，自我效能感降低，影響預(yù)后[9]。因此，及時采取介入治療或者實施有效的干預(yù)措施非常重要。

認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)具有結(jié)構(gòu)清晰、循證基礎(chǔ)、短程高效等特點(diǎn)，可增強(qiáng)患者術(shù)后心理應(yīng)激適應(yīng)能力。認(rèn)知行為干預(yù)主要分為認(rèn)知領(lǐng)悟和行為兩方面，前者通過解釋改變患者認(rèn)知結(jié)構(gòu)，后者通過在應(yīng)對行為的過程中進(jìn)行自我對話，促使自身以一種更有效的方式學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗，以改變不良行為，建立積極的信念。賦能是20世紀(jì)80年代提出的理論，目的在于調(diào)動個人的主觀能動性，最大限度發(fā)揮個人的潛能，促進(jìn)自我效能的提高，達(dá)到自我需要、實現(xiàn)自我控制[10]。目前關(guān)于賦能理論聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)在肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價值尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周，觀察組患者GSES評分高于對照組，HAMA、HAMD評分均低于對照組，QOL-LC各項評分均高于對照組。由此可見，賦能理論聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可提高患者自我效能，改善負(fù)面情緒和術(shù)后生活質(zhì)量。其原因可能為，認(rèn)知行為干預(yù)通過循序漸進(jìn)的健康教育，矯正患者對肝癌的錯誤認(rèn)知，為患者后續(xù)規(guī)范性適應(yīng)行為的建立打下基礎(chǔ)。同時，通過個性化心理干預(yù)，緩解患者因?qū)Ω伟┱J(rèn)識不足、對病情復(fù)雜情況掌握不佳而出現(xiàn)焦慮、不確定感，提高患者心理適應(yīng)能力，改善焦慮癥狀，再輔以行為干預(yù)，及時對患者的行為做出反饋，以幫助患者增強(qiáng)信念，獲得認(rèn)同感與滿足感，從而促進(jìn)自我效能感的提高[11]。賦能理論更加強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動性，根據(jù)具體病情從認(rèn)知、心理、飲食和運(yùn)動等多方面實施干預(yù)措施，不僅強(qiáng)化了疾病知識與心理干預(yù)，消除不良情緒，還為患者提供飲食和運(yùn)動康復(fù)的指導(dǎo)，調(diào)動自身潛能，提升自護(hù)能力，有效提高自我效能，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善[12]。兩種干預(yù)方式聯(lián)合應(yīng)用可相互補(bǔ)充，提升干預(yù)效果。

綜上所述，將賦能理論聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效提升肝癌介入術(shù)后患者自我效能感，緩解焦慮情緒，改善術(shù)后生活質(zhì)量。