張雙雙，許欣

(南陽市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)房，河南 南陽 473000)

早產(chǎn)是常見的妊娠并發(fā)癥，其中自發(fā)性早產(chǎn)(spontaneous preterm birth，SPB)約占早產(chǎn)的80%，包括未足月胎膜早破、未足月分娩，是子癇前期(preeclampsia，PE)常見并發(fā)癥[1]。早產(chǎn)兒由于胎齡小、體質(zhì)量輕，器官發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)多種疾病，如肺炎、呼吸窘迫綜合征等，威脅新生兒生命安全[2]。因此尋找可早期預測PE患者發(fā)生SPB的指標十分必要。脂聯(lián)素(adiponectin，APN)是脂肪細胞分泌的內(nèi)源性生物活性多肽，可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，防止內(nèi)皮功能障礙[3]。白細胞介素-17(interleukin 17，IL-17)是T細胞誘導的炎癥反應的早期啟動因子，可促進前炎癥細胞因子釋放，擴大機體炎癥反應[4]。而PE患者早產(chǎn)與炎癥及內(nèi)皮功能密切相關(guān)，由此推測血清APN、IL-17水平可能與PE患者SPB的發(fā)生相關(guān)。鑒于此，本研究著重分析血清APN、IL-17水平與PE患者發(fā)生SPB的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2019年7月至2021年7月醫(yī)院收治的185例入院待產(chǎn)PE患者作為研究對象。185例患者年齡22～31(26.09±1.24)歲；分娩時孕周30～36(32.91±1.02)周；產(chǎn)次1～3(1.38±0.44)次；受教育程度高中及以下33例，大專及以上152例；居住地城鎮(zhèn)102例，鄉(xiāng)村83例。患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 入選標準(1)納入標準：①PE符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]中的診斷標準，妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，24小時尿蛋白≥0.3 g；②于南陽市第一人民醫(yī)院建檔，定期接受產(chǎn)前檢查，并待產(chǎn)；③胎兒體位正常；④單胎妊娠。(2)排除標準：①孕期感染；②合并原發(fā)性高血壓；③合并糖尿??；④胎兒畸形；⑤合并感染性疾病；⑥合并惡性腫瘤。

1.3 分析方法

1.3.1SPB診斷標準及分組方法 參照《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014)》[6]中診斷標準，凡妊娠滿28～37周，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮(每20 min內(nèi)4次或每60 min內(nèi)8次)，同時宮頸管進行性收縮(宮頸縮短≥80%)，伴有宮口擴張，即為早產(chǎn)臨產(chǎn)；將此類患者納入發(fā)生組，其余患者納入未發(fā)生組。

1.3.2血清APN、IL-17水平檢測方法 采集患者確診PE時清晨空腹外周肘靜脈血5 mL，使用湘智TDZ5-WS臺式低速離心機離心，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，離心15 min，離心半徑10 cm，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清APN水平，使用化學發(fā)光法檢測血清IL-17水平，試劑盒均由羅氏診斷公司提供，步驟嚴格按照試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 PE患者SPB發(fā)生情況185例PE患者中，46例發(fā)生SPB，發(fā)生率為24.86 %(46/185)。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組PE患者基線資料、血清APN、IL-17水平比較發(fā)生組確診PE時血清APN水平低于未發(fā)生組，血清IL-17水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組PE患者基線資料比較

2.3 血清APN、IL-17水平與PE患者發(fā)生SPB關(guān)系的相關(guān)性經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗，APN與PE患者發(fā)生SPB呈負相關(guān)(r=-0.302，P=0.006)，IL-7與PE患者發(fā)生SPB呈正相關(guān)(r=0.457，P<0.001)。

2.4 血清APN、IL-17單獨及聯(lián)合檢測對PE患者發(fā)生SPB的預測價值分析將血清APN、IL-17水平作為檢驗變量，將PE患者SPB發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，血清APN、IL-17單獨及聯(lián)合預測PE患者SPB發(fā)生的AUC均>0.70，均有一定預測價值，其中聯(lián)合檢測價值最高。見表2。

表2 血清APN、IL-17單獨及聯(lián)合檢測對PE患者發(fā)生SPB的預測價值分析

2.5 PE患者APN、IL17預測SPB發(fā)生的決策曲線以凈收益率為縱坐標曲線，高風險閾值為橫坐標，繪制決策曲線，結(jié)果顯示，當風險閾值為0～0.8時，凈收益率大于0，有臨床意義，且風險閾值取值越小，凈收益率越大，在閾值0.2～0.4范圍內(nèi)，APN、IL17聯(lián)合的預測模型預測PE患者發(fā)生SPB凈收益率優(yōu)于APN、IL-17單獨預測。

圖1 PE患者APN、APN、IL17預測SPB發(fā)生的決策曲線

3 討論

PE是妊娠期常見疾病，主要起源于胎盤病理生理改變，導致胎盤釋放活性物質(zhì)，蛻膜的免疫性細胞釋放某些介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細胞，從而導致全身血管內(nèi)皮細胞損傷，從而引發(fā)主高血壓、尿蛋白，嚴重者甚至可出現(xiàn)腎衰竭，嚴重威脅母嬰安全。此外，由于PE患者胎盤著床淺，導致子宮胎盤血流量減少，胎盤功能下降，易發(fā)生早產(chǎn)[7]。早產(chǎn)兒由于體質(zhì)量較低，器官發(fā)育不全，導致病死風險較高，早產(chǎn)兒病死率為12.7‰～20.8‰[8]。唐坎凱等[9]研究顯示，子癇前期患者早產(chǎn)發(fā)生率約24.49%。本次研究結(jié)果顯示，185例PE患者中，46例發(fā)生SPB，占24.86%，可見PE患者SPB發(fā)生率較高。因此探尋可有效評估PE患者發(fā)生SPB的指標十分重要。

APN是一種脂源性細胞因子，可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞炎癥反應，在脂質(zhì)代謝、內(nèi)皮細胞功能中具有一定調(diào)控作用，據(jù)相關(guān)研究顯示，其在改善缺血性再灌注損傷，抗動脈粥樣硬化，提高胰島素敏感性中具有重要作用[10]。IL-17主要由輔助性T細胞17細胞產(chǎn)生，具有促進炎癥反應、免疫應答、造血等多種功能，據(jù)相關(guān)研究顯示，在心絞痛、心肌梗死及動脈粥樣硬化患者血清中，IL-17水平明顯提升[11]。據(jù)相關(guān)研究顯示，PE患者SPB的發(fā)生與炎癥反應密切相關(guān)[12]。由此推測血清APN、IL-17可能與PE患者SPB的發(fā)生相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組入院時血清APN低于未發(fā)生組，IL-17高于未發(fā)生組，并經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清APN低表達、IL-17過表達與PE患者發(fā)生SPB相關(guān)，表明APN低表達、IL-17過表達與PE患者發(fā)生SPB有關(guān)。分析其原因在于，胰島素抵抗可使體內(nèi)氧化亞氮的合成下降，導致脂代謝紊亂，影響前列腺素E2合成障礙，從而增加外周血管阻力，使PE患者血壓升高，進而提高SPB發(fā)生風險[13]。APN作為胰島素增敏激素，可通過抑制糖異生相關(guān)酶，減少肝糖原輸出，并激活腺苷酸活化蛋白激酶，進而增強胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善PE患者血壓，降低SPB風險[14]。同時APN水平升高還可通過3-磷脂酰肌醇激酶及腺苷酸活化蛋白激酶信號傳導途徑或兩條途徑間的串話，激活一氧化氮合成酶活性，從而促進一氧化氮生成，改善患者血管舒張功能，預防內(nèi)皮功能障礙，利于控制血壓水平，進而降低SPB風險[15-16]。因此，APN水平越低，PE患者內(nèi)皮細胞損傷越嚴重，加重患者病情，從而誘發(fā)SPB，由此可見，APN與SPB的發(fā)生密切相關(guān)。IL-17可刺激上皮、內(nèi)皮及成纖維細胞產(chǎn)生多種細胞因子，可使胎盤組織中滋養(yǎng)細胞發(fā)生移行及侵蝕，加重胎盤血管炎癥反應，導致胎盤淺著床及螺旋小動脈管腔狹窄等病理性改變，加重PE患者病情，誘發(fā)SPB[17-18]。IL-17具有強大的募集中性粒細胞的能力，并可通過釋放活性物質(zhì)損害內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生大量氧自由基，使PE患者出現(xiàn)血管痙攣、血壓升高等癥狀，提高SPB風險[19-20]。同時IL-17和γ干擾素可共同促進白細胞介素-6在內(nèi)的多種因子分泌，從而介導血管平滑及的炎癥反應，協(xié)同發(fā)揮作用，放大胎盤小血管炎癥反應，加重PE患者病情，增加SPB發(fā)生風險。因此IL-17水平與PE患者SPB的發(fā)生密切相關(guān)。為驗證假說，本研究進一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清APN、IL-17單獨及聯(lián)合檢測預測PE患者SPB發(fā)生的AUC均>0.70，均有一定預測價值，進一步證實血清APN、IL-17水平與PE患者SPB發(fā)生的關(guān)系。同時繪制決策曲線，結(jié)果顯示，當風險閾值為0～0.8時，凈收益率大于0，有臨床意義，且風險閾值取值越小，凈收益率越大，在閾值0.2～0.4范圍內(nèi)，APN、IL17聯(lián)合的預測模型預測PE患者發(fā)生SPB凈收益率優(yōu)于APN、IL-17單獨預測。未來臨床可通過檢測PE患者血清APN、IL-17水平以預測SPB的發(fā)生。

綜上所述，血清APN低表達、IL-17過表達與PE患者發(fā)生SPB相關(guān)，未來臨床可通過檢測PE患者APN、IL-17水平，以評估SPB發(fā)生風險。