田天，徐其鋒，張璐璐，楊萌萌，陳紅躍

[河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院) 甲狀腺乳腺外科，河南 鄭州 450000]

隨著近年來甲狀腺外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，手術(shù)操作更加規(guī)范化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[1]，但仍然可能出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退等術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率約為30%，會(huì)導(dǎo)致低鈣、抽筋等[2]。術(shù)后低鈣血癥嚴(yán)重影響患者的治療效果，給患者的身體及心理帶來極大的痛苦。如何使甲狀腺全切術(shù)后患者甲狀旁腺功能快速恢復(fù)已成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。隨著近年來中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，黃芪桂枝五物湯加減方治療在腫瘤患者中取得較好的效果[3]。鑒于此，本研究探討黃芪桂枝五物湯加減方治療對(duì)甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血鈣水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年10月至2019年10月于河南省中醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)的78例患者為研究對(duì)象，其術(shù)后均出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退。男17例，女61例，平均年齡為(46.06±2.52)歲，甲狀腺乳頭狀癌45例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，橋本甲狀腺炎7例，平均病程為(3.55±1.45)a。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及病程等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均對(duì)本研究知情，自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后甲狀旁腺功能減退，符合甲狀旁腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)術(shù)前血清PTH、血鈣水平正常；(3)初次接受甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查存在低蛋白血癥；(2)心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重?fù)p傷；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)；(4)合并影響鈣磷代謝的疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者由同一組術(shù)者執(zhí)刀完成手術(shù)。(1)對(duì)照組：術(shù)后每天給予50 g·L-1的葡萄糖注射液250 mL，每日2次，對(duì)于出現(xiàn)低鈣血癥的患者，連續(xù)口服鈣片5 d后，逐漸減少補(bǔ)鈣量。(2)觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加黃芪桂枝五物湯加減方治療。方劑組成：黃芪20 g，桂枝15 g，芍藥15 g，生姜12 g，大棗4枚。術(shù)后表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺證，咽痛咽干加板藍(lán)根10 g，煩熱口渴加天花粉10 g、知母8 g，頭痛加桑葉10 g、菊花10 g。術(shù)后表現(xiàn)為氣郁痰凝證，如頸項(xiàng)強(qiáng)痛加葛根12 g，如兼表證寒熱加蘇葉5 g、荊芥穗5 g。術(shù)后表現(xiàn)為氣滯血瘀，如術(shù)后頸前脹滿疼痛或苔薄黃等加三七5 g、丹皮12 g、丹參10 g、蒲公英12 g。術(shù)后表現(xiàn)為陰虛證，如午后潮熱、咳嗽少痰加郁金8 g、佛手8 g、生地12 g、淡竹葉15 g。中藥統(tǒng)一由中藥房水煎至200～250 mL，每日1劑，分早晚飯后2次溫服。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1、3、5、10 d血清PTH、血鈣水平。PTH參考范圍為12～88 ng·L-1，血鈣參考范圍為2.1～2.6 mmol·L-1[5]。血清PTH采用電化學(xué)發(fā)光法測定，血鈣采用偶氮胂Ⅲ法進(jìn)行測定。記錄兩組患者服藥期間是否出現(xiàn)手足麻木、口周麻木以及抽搐等甲狀旁腺功能減退的表現(xiàn)。觀察兩組患者血清PTH、血鈣水平恢復(fù)正常時(shí)間和低鈣血癥消失時(shí)間。治療2個(gè)療程后對(duì)兩組患者甲狀旁腺功能減退的臨床療效進(jìn)行判斷。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療效分為顯效、有效、無效3個(gè)等級(jí)。甲狀旁腺功能減退癥狀基本消失，血清PTH、血鈣水平基本恢復(fù)正常為顯效；甲狀旁腺功能減退癥狀明顯改善，血清PTH、血鈣水平趨于正常為有效；甲狀旁腺功能減退等癥狀無改善，血清PTH、血鈣水平基本無變化為無效[6]?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較(n，%)

2.2 血清PTH水平比較兩組血清PTH水平處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較，觀察組術(shù)后1、3、5 d血清PTH水平高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后10 d血清PTH水平與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1、3、5、10 d血清PTH水平均低于治療前(P<0.05)。見表3。

2.3 血鈣水平比較兩組血鈣水平處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，處理效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)刻血鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間血清PTH水平比較

表4 兩組患者治療前后不同時(shí)間血鈣水平比較

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較觀察組血鈣水平恢復(fù)時(shí)間、低鈣血癥消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組血清PTH水平恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.5 低鈣血癥發(fā)生率比較觀察組甲狀腺全切術(shù)后6例(15.38%)患者出現(xiàn)低鈣血癥，對(duì)照組10例(25.64%)患者出現(xiàn)低鈣血癥，兩組低鈣血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低鈣血癥臨床表現(xiàn)為不同程度的手足、口周麻木等癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后均有所緩解。

3 討論

近年來，隨著對(duì)甲狀腺疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深及外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，因甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本甲狀腺炎等疾病接受甲狀腺全切術(shù)的患者逐年增多，但目前關(guān)于該術(shù)式的有效性及安全性仍存在爭議[7]。甲狀旁腺功能減退是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其常見臨床表現(xiàn)為口周麻木、手足麻木及抽搐等，嚴(yán)重者可因低鈣血癥而繼發(fā)腦病，出現(xiàn)抑郁、嗜睡、興奮、幻覺等不同表現(xiàn)，給患者的身體健康及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重負(fù)面影響[8]。臨床對(duì)于甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的患者，以激素替代治療和預(yù)防性補(bǔ)鈣為主，但其療效欠理想[9]。目前中藥治療甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退效果較佳，因而逐漸被人們所接受[3]。在中醫(yī)理論中，甲狀旁腺功能減退屬于“虛損”范疇，因術(shù)后人體正氣虧虛，再加上情志等因素，導(dǎo)致心腎陽虛、脾陽虛，臨床可見神乏無力、四肢不溫、懶言少語等乏怠之狀[10]。本研究采用黃芪桂枝五物湯加減方治療甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者，取得較好療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，表明黃芪桂枝五物湯加減方治療甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者臨床效果較好，其效果與黃芪桂枝五物湯具有益氣溫經(jīng)、和營通痹的功效有關(guān)，緩解肌膚麻木感[11]。方中黃芪具有補(bǔ)氣升陽的功效，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，桂枝具有抗菌、抗病毒，散寒解表的作用，芍藥具有養(yǎng)血和營、緩急止痛、斂陰平肝的功效，生姜具有抗菌、提神的作用，大棗具有調(diào)節(jié)血壓、保肝護(hù)肝、抗癌抑癌的作用。諸藥配伍治療可共同發(fā)揮益氣溫經(jīng)、和血通痹等功效。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯加減方治療，可進(jìn)一步促進(jìn)甲狀旁腺功能減退患者恢復(fù)，使患者手足痙攣、皮膚麻木及感覺異常等癥狀得到緩解，提高臨床療效[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清PTH水平術(shù)后1、3、5 d高于對(duì)照組，這提示黃芪桂枝五物湯加減方具有調(diào)節(jié)血清PTH水平的作用，可在一定程度上減輕其下降程度，有一定的臨床應(yīng)用效果[13-14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組血鈣水平恢復(fù)時(shí)間、低鈣血癥消失時(shí)間短于對(duì)照組，提示黃芪桂枝五物湯加減方治療甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者，可改善血鈣水平，該結(jié)果可能與黃芪桂枝五物湯加減方具有補(bǔ)氣溫陽的作用有關(guān)，方中諸藥合用補(bǔ)氣行血，進(jìn)而消除麻木等癥狀，使得低鈣血癥消失時(shí)間短于對(duì)照組[15]。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減方治療有利于甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者病情恢復(fù)，可提高臨床療效。