黃羽君，朱云曉，林冬梅，譚 瑩，袁 鯤，劉文芬

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518107）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因，其發(fā)病率約為0.8%～1.0%［1］。產(chǎn)前超聲篩查胎兒心血管結(jié)構(gòu)是CHD 二級(jí)防治的重要手段，目前一般在胎兒中孕期18 周以上進(jìn)行［2］，而隨著對(duì)11-13+6周胎兒進(jìn)行結(jié)構(gòu)與染色體異常篩查的應(yīng)用日益廣泛，早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)篩查在國(guó)內(nèi)外備受重視［2-3］。國(guó)內(nèi)學(xué)者李勝利等［3］在2014 年就已提出早孕期胎兒心臟四腔心切面（four-chamber view，4CV）和三血管氣管切面（three-vessel trachea view，3VTV）的掃查技術(shù)規(guī)范，但臨床上至今依然以觀察四腔心切面為主。倘若早孕期超聲能增加掃查3VTV，可及早發(fā)現(xiàn)更多嚴(yán)重心血管畸形［4-5］。目前國(guó)內(nèi)尚無報(bào)道應(yīng)用高分辨率血流顯像技術(shù)（high definition flow imaging，HD-flow）顯示4CV 與3VTV 對(duì)早孕期胎兒心血管畸形的診斷性試驗(yàn)。因此本研究將通過分析我院未經(jīng)選擇人群的早孕期胎兒心臟超聲影像，評(píng)估4CV 與3VTV 聯(lián)合HD-flow 在早孕期篩查胎兒心血管畸形中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，研究對(duì)象為未經(jīng)選擇人群，即2018 年5 月至2019 年12 月期間所有在本院超聲科進(jìn)行常規(guī)早孕期（11～13+6周）超聲檢查的胎兒。排除標(biāo)準(zhǔn)為失訪或因早孕期終止妊娠未進(jìn)行胎兒尸體解剖的胎兒。本研究獲得了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2018SYSUSH-009），并在檢查前告知孕婦本項(xiàng)檢查的局限性和安全性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 儀 器 GE Voluson E10、E8（GE Healthcare，Tiefenbach，Zipf，Austria）彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲探頭，探頭頻率為2～8 MHz。超聲儀器內(nèi)配置HD-flow技術(shù)軟件。

1.2.2 檢查方法 超聲檢查遵循ALARA（as low as reasonably achievable）原則［6］。檢查時(shí)先進(jìn)行早孕期超聲規(guī)范化篩查，選擇胎兒心臟檢查條件（超聲生物安全指數(shù)：軟組織熱指數(shù)Tis 0.5，骨熱指數(shù)Tib 0.5，機(jī)械指數(shù)MI 1.0）觀察胎兒心血管結(jié)構(gòu)。此時(shí)期的心臟各結(jié)構(gòu)的觀察分析、評(píng)估測(cè)量檢查均需按照胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)放大圖像，獲得胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍切面后，探頭向胎兒頭側(cè)平移到相當(dāng)于心臟水平即獲得4CV，聯(lián)合HD flow 血流技術(shù)（脈沖重復(fù)頻率0.9 kHz～1.3 kHz），顯示兩股自心房至心室的血流束（圖1A），觀察二、三尖瓣口血流情況；在4CV 的基礎(chǔ)上探頭繼續(xù)略向胎兒頭側(cè)偏移，即獲得3VTV，同樣聯(lián)合HD flow血流技術(shù)（脈沖重復(fù)頻率0.9 kHz～1.3 kHz），顯示滿意時(shí)主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管弓呈“V”征（圖1B），二者血流方向應(yīng)一致。存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)與靜態(tài)圖像于儀器硬盤中。所有早孕期4CV 或3VTV 異常的病例均由另一名專業(yè)超聲醫(yī)師進(jìn)行第二次評(píng)估。

圖1 早孕期胎兒正常及異常圖像Fig.1 Normal and abnormal images of fetus in early pregnancy

1.3 早孕期胎兒心血管畸形的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察胎兒心臟超聲聯(lián)合HD flow 圖像特征，若4CV 或3VTV 顯示異常，則為可疑心血管畸形。4CV 異常包括心臟位置異常、左右心比例失常、房室數(shù)目異常、房室間隔缺損、房室瓣異常。3VTV異常包括大動(dòng)脈數(shù)目減少、大動(dòng)脈血流束比例失調(diào)、主動(dòng)脈弓位置異常、血流方向的異常［7］。

1.4 病例追蹤和證實(shí)（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）

參照國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］，出生后超聲心動(dòng)圖檢查或引產(chǎn)后尸體解剖是胎兒先天性心臟病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。所有早孕期產(chǎn)前超聲診斷為CHD 的胎兒，結(jié)合產(chǎn)前診斷檢查結(jié)果并經(jīng)過詳細(xì)的產(chǎn)前遺傳咨詢，根據(jù)胎兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則和胎兒父母的意愿，選擇終止妊娠或繼續(xù)妊娠。繼續(xù)妊娠者每隔1～2 個(gè)月超聲復(fù)查直至分娩，出生后在3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)終止妊娠的胎兒進(jìn)行病理解剖并記錄結(jié)果，對(duì)繼續(xù)妊娠者在出生后追蹤其手術(shù)治療結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量值以百分比（%）表示。采用診斷性試驗(yàn)四格表分別計(jì)算4CV 與3VTV 聯(lián)合HD-flow 以及兩種切面聯(lián)合篩查早孕期胎兒心血管畸形檢查技術(shù)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，并應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較三種篩查方法的診斷效能，P＜0.05 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

在研究期間來我院進(jìn)行早孕期超聲篩查胎兒共1 145 例，其中單胎1 129 例，雙胎8 例。按照病人的納入與排除篩選標(biāo)準(zhǔn)（圖2），本研究共納入948 例胎兒。所納入研究對(duì)象年齡為29.0±4.4（歲），身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.3±2.9）kg/m2，胎兒頭臀長(zhǎng)（CRL）為（64.9±8.4）mm，胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）為（1.6±0.6）mm。

圖2 患者納入情況Fig.2 The results of patient enrollments

2.2 病例結(jié)果與追蹤隨訪情況

根據(jù)追蹤隨訪結(jié)果，948 例胎兒中發(fā)現(xiàn)心血管畸形19例，其中13例終止妊娠后進(jìn)行了病理解剖，5例出生后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，1例出生后手術(shù)，其臨床情況和結(jié)局，詳見表1。早孕期超聲診斷與隨訪結(jié)果基本符合12 例（12/19），其中7 例為復(fù)雜性CHD（病例1-4、7、11、12，圖1C-F）。早孕期超聲診斷與隨訪結(jié)果不完全一致1例（1/19，病例18），為復(fù)雜性CHD。早孕期超聲未發(fā)現(xiàn)房/室間隔異常6 例（6/19，病例9、10、13、15-17），包括室間隔缺損5 例和房間隔缺損1例。在19例早孕期發(fā)現(xiàn)心血管異常胎兒中合并心外畸形10例（10/19），均終止妊娠。

表1 19例CHD胎兒的臨床情況和結(jié)局Table 1 Clinical situation and outcome of 19 CHD fetuses

2.3 各切面篩查胎兒心血管結(jié)構(gòu)異常與追蹤隨訪結(jié)果比較

在948 例胎兒中，早孕期超聲4CV 顯示異常6例，3VTV 顯示異常11 例，4CV 或3VTV（聯(lián)合切面）顯示異常13 例。4CV、3VTV 及聯(lián)合切面對(duì)于早孕期胎兒心血管畸形的診斷敏感性分別為：31.5%、57.9%、68.4%，其特異性及陽性預(yù)測(cè)值均為100%P＞0.05），陰性預(yù)測(cè)值分別為98.6%、99.1%、99.4%（P＞0.05）。采用McNemar精確檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合切面與單獨(dú)4CV 切面敏感性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.14，P=0.016），4CV+3VTV 聯(lián)合切面診斷敏感性明顯高于4CV；3VTV 與4CV 敏感性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.78，P=0.18）；聯(lián)合切面與3VTV切面敏感性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.50，P=0.50）。

3 討論

鑒于CHD 的高發(fā)病率及其圍生期管理的重要性，產(chǎn)前超聲篩查CHD 的各種技術(shù)提升都具有極其重要的臨床意義。4CV 是篩查先天性心臟畸形最重要且最常用的切面，當(dāng)4CV 聯(lián)合流出道切面時(shí)，產(chǎn)前超聲篩查CHD 的敏感性從30%提高到69%～83%［10］。如果早孕期超聲單獨(dú)應(yīng)用4CV 進(jìn)行胎兒心臟篩查，有可能漏掉嚴(yán)重的CHD，尤其是圓錐動(dòng)脈干畸形，因?yàn)樵缭衅谔盒呐K體積小、跳動(dòng)快，四腔心及流出道切面交疊在一起，對(duì)左右流出道的解剖學(xué)分析往往是不可靠的。

據(jù)報(bào)道，在11～13+6周的胎兒心血管結(jié)構(gòu)篩查中，通過彩色多普勒或HD-Flow 的應(yīng)用，顯示3VTV是可行的［11］。國(guó)外目前對(duì)于早孕期胎兒推行在低危人群中進(jìn)行簡(jiǎn)化的早孕期超聲心動(dòng)圖檢查［8，11］，即4CV+3VTV 聯(lián)合彩色多普勒或HD-flow篩查，對(duì)于高危人群進(jìn)行更詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化早孕期超聲心動(dòng)圖檢查［2］，使用與中期妊娠檢查相同的原則進(jìn)行。國(guó)內(nèi)在2012年，已有學(xué)者王銀等［4］提出聯(lián)合4CV+3VTV 篩查早孕期胎兒嚴(yán)重心臟畸形，但因?yàn)樵缭衅谒那恍牟噬骰殳B與房室間隔缺損導(dǎo)致的過隔血流信號(hào)分辨困難，存在這一局限性。因此這些早孕期胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形的診斷對(duì)儀器的分辨力提出了更高要求。本研究通過應(yīng)用HD-flow技術(shù)顯示4CV 與3VTV 對(duì)早孕期胎兒心血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查，可直接反映大部分胎兒心血管結(jié)構(gòu)異常。De Robertis 等認(rèn)為早孕期兩個(gè)切面聯(lián)合HDflow 可以使CHD 的檢出率提高到75.8%［11］。在國(guó)內(nèi)王銀等［5］的研究中，早孕期利用4CV 和3VTV 診斷心臟畸形的檢出率為77.78%，漏診率為22.22%。我們的研究結(jié)果顯示，在早孕期僅觀察單一4CV，敏感性僅為31.5%，聯(lián)合3VTV 后可將敏感性提高到68.4%，略低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的數(shù)據(jù)。分析原因是在王銀等［5］的研究中，所有心血管畸形病例中沒有一例為單純性室間隔缺損，而室缺在產(chǎn)前的檢出率一直都比較低［12］，本研究中早孕期超聲診斷室缺的檢出率為28.6%（2/7）。早孕期胎兒心臟篩查時(shí)增加3VTV 的顯示，雖然較難以明確具體的心血管畸形類型（表1，病例1、2、5、6、12），但提示胎兒可能存在心血管畸形，尤其是圓錐動(dòng)脈干畸形，不僅有利于提前進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查，還能夠提供足夠的時(shí)間給孕婦做出知情決定權(quán)并進(jìn)行額外的產(chǎn)前診斷檢查。因胎兒重大畸形或致死性畸形而盡早終止妊娠后可減少對(duì)孕婦的身心傷害［13］。

我們的研究結(jié)果表明，在未經(jīng)選擇人群中，在11～13+6周可以篩查出大多數(shù)胎兒重大心血管畸形，但對(duì)于早孕期胎兒的輕度心血管異常診斷比較困難，比如小的室間隔缺損，本研究中6 例房/室間隔異常在早孕期未被發(fā)現(xiàn)。其實(shí)，單純性室間隔缺損在中孕期篩查中也容易被漏診［12］，因?yàn)樘鹤蟆⒂倚氖覊翰钶^小未形成明顯過隔血流造成超聲難以顯示病灶。另外，部分心臟缺陷是隨孕周的增加而進(jìn)展變化的，例如本研究病例中的房間隔發(fā)育異常（表1，病例10），產(chǎn)前超聲難以發(fā)現(xiàn)。

本研究的不足之處：一、心血管異常病例數(shù)量少，尚需進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究來分析4CV和3VTV在早孕期對(duì)CHD的診斷準(zhǔn)確性［14］。二、雖然常規(guī)的尸體解剖仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的合格胎兒病理學(xué)家及在自溶或胎兒較小的情況下，尸檢質(zhì)量也是較低的［9］，這使得早孕期發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟畸形終止妊娠后難以得到準(zhǔn)確的病理診斷，比如病例18，無法準(zhǔn)確診斷為單心室還是左心發(fā)育不良。

綜上所述，在早孕期超聲檢查時(shí)4CV 與3VTV聯(lián)合HD-flow 較單一4CV 能提高對(duì)胎兒心血管畸形的檢出率，雖然較難以明確具體的大血管畸形類型，但是有助于檢出預(yù)后不良的重大心血管畸形，為臨床及時(shí)處理提供有效信息。