劉曉丹，馮潔玲，王嘉敏，楊國霞，陳玉清

（1.中山大學附屬第一醫(yī)院婦產科，廣東廣州 510080；2.中山大學附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510080）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）指由于各種原因造成子宮內膜基底層的損傷，導致子宮腔部分或全部纖維化甚至整個宮腔閉塞的一系列綜合征，也是不孕癥及復發(fā)性流產的重要原因［1-2］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前公認的治療宮腔粘連的金標準［3］。但其術后復發(fā)率高、臨床預后差等問題尤為棘手。如何促進宮腔粘連患者術后子宮內膜修復、預防宮腔粘連復發(fā)，是值得我們研究的臨床問題。盆底神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種通過電極對神經(jīng)肌肉進行低頻脈沖電刺激的應用。在臨床實踐中，NMES 已被證實了用于治療壓力性尿失禁，骨盆疼痛，性功能障礙，腰痛以及便秘的有效性［4-5］。有研究［6］表明，盆底NMES 可以改善薄型子宮內膜女性的子宮內膜生長，顯著增加子宮內膜厚度。因此，本研究旨在探討盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療運用于中重度宮腔粘連術后子宮內膜修復的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2019 年12 月至2020 年12 月期間因閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕、周期性下腹痛或反復流產等癥狀就診于中山大學附屬第一醫(yī)院門診，完善宮腔鏡檢查后按照美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）的分類標準［7］確診為中重度宮腔粘連的患者共107 人。術前明確告知患者盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療的相關事項，并根據(jù)患者的自愿選擇進行分組，分為實驗組（盆底治療組）和對照組（常規(guī)治療組）。本研究已獲得中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準（批件號：倫審［2019］208 號）。所有受試者均知情同意后簽署相關知情同意書。受試者招募、納入、排除流程如圖1。

圖1 受試者招募、納入、排除流程圖Fig.1 Flow chart of subject recruitment，inclusion and exclusion

納入標準：采用1988 年美國生育協(xié)會的評分標準（AFS 評分）對IUA 的嚴重程度進行評分及分度［7］，納入AFS評分≥5分的患者。

排除標準：①月經(jīng)周期不規(guī)律和或性激素水平異常；②合并先天性生殖道畸形或導致閉經(jīng)、經(jīng)量減少、不孕的內分泌因素；③合并如子宮內膜息肉、妊娠組織物殘留、子宮黏膜下肌瘤、婦科惡性腫瘤等其他宮腔內疾?。虎蹵FS評分＜5分；⑤合并有雌激素及阿司匹林服用的禁忌證，如惡性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌等）、嚴重的心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害性疾病、凝血功能障礙性疾病等。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式及標本采集 手術均由同一名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行，且該手術醫(yī)師未知曉患者的分組情況。手術過程中患者采用全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)會陰及陰道消毒后覆蓋無菌巾。以5% 葡萄糖溶液作為灌流液，流速控制在100 mL/min～150 mL/min，膨宮壓力控制在100 mmHg～120 mmHg，行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術（如圖2 所示）。術中必要時聯(lián)合使用腹腔鏡或B 超監(jiān)測，嚴格控制手術時長，避免子宮穿孔、水中毒等相關并發(fā)癥的發(fā)生。術中盡可能恢復宮腔正常大小和形態(tài)、暴露宮角及輸卵管開口。術中留取少許子宮內膜組織，大小約1 cm2～1.5 cm2，經(jīng)40 g/L 甲醛固定和石蠟常規(guī)包埋，待免疫組織化學染色檢查。

圖2 宮腔鏡下宮腔粘連電切分離Fig.2 Transcervical resection of adhesion

1.2.2 術后治療 術后常規(guī)放置宮腔球囊，術后2周取出。對照組患者術后均口服戊酸雌二醇8 mg/d，每天2次；拜阿司匹林，100 mg/d，每天1次；后10 d 加服地屈孕酮，10 mg/次，每天2 次，連續(xù)服用3個周期。

實驗組患者術后在服用上述藥物治療的同時，增加盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療，采用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療系統(tǒng)于宮腔球囊取出后第2 日起進行間歇性陰道電刺激。膠粘電極被粘貼在大腿兩側股動脈/靜脈處的皮膚上，將A1 通道與盆底肌肉連接，陰道探頭留置在陰道中，B1、B2 通道與大腿的膠粘電極連接，主要用于進行動靜脈淋巴循環(huán)。電流脈沖寬度設為300 μs，頻率設為10 Hz，電流強度可根據(jù)患者個體化差異進行調整，患者自述陰道有感覺即可，最大強度為20 mA，每日1 次，每次持續(xù)治療30 min，治療均在非月經(jīng)期內進行，每周期治療15～20次，連續(xù)治療2個月。

治療后2個月，即術后第2次月經(jīng)后3～7 d內行宮腔鏡檢查術評估宮腔粘連是否復發(fā)。若宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有粘連形成，即予行宮腔鏡下剪刀分離粘連，宮腔鏡檢查術中用活檢鉗留取少許子宮腔前、后壁子宮內膜組織，大小約1 cm2～1.5 cm2，使用40 g/L 甲醛固定和石蠟常規(guī)包埋。粘連復發(fā)患者在術后繼續(xù)上述雌孕激素續(xù)貫療法治療。

1.3 療效評價

主要指標：治療后2 個月行宮腔鏡檢查評估是否宮腔粘連復發(fā)。次要指標：治療前和治療后2 個月月經(jīng)中期測量子宮內膜厚度；治療前和治療后2個月的月經(jīng)量評分，采用視覺模擬量表（VAS）用于評估月經(jīng)，0 表示閉經(jīng)，100 表示正常月經(jīng)；治療前后宮腔鏡檢查的AFS評分；治療前后子宮內膜活檢行免疫組化染色檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達水平。

1.4 免疫組化染色

子宮內膜組織石蠟標本切片，行蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察篩選。采用免疫組織化學鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法（streptavidin-perosidase，SP）法染色。采用美國BIOSS 公司兔抗人VEGF 單克隆抗體濃縮液（1：100 稀釋），對組織內VEGF染色定位。

結果判定：光鏡下觀察，所有切片放大倍數(shù)為400×。每張切片觀察對應抗體表達的6個視野，采用Imaga-ProPlus 6.0 軟件分析，免疫組化結果以累積光密度值（integrated optical density，IOD）、興趣區(qū)域總面積（area of interest，AOI）表示，通過前者比后者得出平均光密度值（average optical density，AOD），取AOD的平均值作為VEGF表達量的衡量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析比較。計量資料以均值±標準差或中位數(shù)和四分位數(shù)，即M（P25～P75）表示。二組計量資料的均數(shù)比較，如果每一組資料都呈正態(tài)分布并且方差齊性，組間比較采用t檢驗，反之用校正t檢驗或秩和檢驗；組內計量資料治療前后比較采用配對t檢驗或配對秩和檢驗。P值＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況及臨床特征的對比

本研究共包括130 名中度和重度IUA 患者。由于各種原因，排除了23 例病例。最后，共計107例納入本研究，其中實驗組有50 例，對照組有57例。比較兩組受試者在年齡、BMI、妊娠次數(shù)、流產次數(shù)、產次、宮腔操作次數(shù)、粘連程度分別所占比例等基本資料及臨床特征，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術過程順利，均未出現(xiàn)子宮穿孔、水中毒、出血等手術相關并發(fā)癥。

2.2 宮腔粘連術后臨床預后指標的比較

實驗組和對照組在治療前和治療后2 個月的月經(jīng)中期行B 超測子宮內膜厚度（endometrial thickness，EMT）。結果提示實驗組EMT 增加2.19±1.69（mm），對照組EMT 增加1.39±1.63（mm），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.015；表1）。實驗組月經(jīng)量評分升高20（10～30）分，對照組月經(jīng)量評分升高20（10～30）分，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組和對照組在治療前后AFS 評分差值分別為8（6～9）、6（4～8），有統(tǒng)計學差異（P＝0.002；表1）。107例患者中共有36例患者發(fā)現(xiàn)IUA 復發(fā)，實驗組中有11 人IUA 復發(fā)，輕度8 人，中度3 人。對照組中有25 人IUA 復發(fā)，輕度14 人，中度11 人。兩組IUA 復發(fā)患者中均無重度IUA 患者。其中實驗組IUA 復發(fā)率為22.0%，對照組的復發(fā)率為43.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.017；表1）。

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度、AFS評分、月經(jīng)量評分以及復發(fā)率比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，AFS score，menstrual score，and recurrence rate between the two groups before and after treatment ［（± s）or M（P25～P75）or n（%）］

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度、AFS評分、月經(jīng)量評分以及復發(fā)率比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，AFS score，menstrual score，and recurrence rate between the two groups before and after treatment ［（± s）or M（P25～P75）or n（%）］

2.3 兩組患者治療前后子宮內膜VEGF的表達情況

兩組患者術后病理結果均提示增殖期子宮內膜。分析兩組患者在治療前后子宮內膜VEGF 的表達水平。VEGF 陽性表達為棕黃色，其主要在腺上皮細胞胞漿中表達，間質的表達較弱，如圖3 所示。統(tǒng)計結果提示，實驗組治療前后子宮內膜VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計學差異（P＝0.000），對照組治療前后子宮內膜VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計學差異（P＝0.000）。兩組治療前VEGF 的AOD 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.808）。兩組治療后VEGF 的AOD 值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.003）。兩組治療前后VEGF 的AOD 值差值比較，差異有統(tǒng)計學差異（P=0.000；表2）。

表2 兩組治療前后子宮內膜免疫組化染色顯示VEGF的AOD值比較Table 2 Comparison of AOD value of VEGF showed by immunohistochemical staining of endometrium between the two groups before and after treatment ［M（P25～P75）］

圖3 免疫組化染色顯示子宮內膜治療前后VEGF的表達Fig.3 VEGF showed by immunohistochemical staining of endometrium before and after treatment

3 討論

IUA 是一種婦產科少見病，2018年的一項報道表明［8］，宮腔粘連的患病率為4.6%，其中46.3%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)過少，70.7%的患者表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕癥。但我國居高不下的人工流產率［9］，已經(jīng)使宮腔粘連在我國并不少見，并且危及到許多育齡女性的生殖健康。隨著宮腔鏡診治技術的廣泛應用，IUA 的診斷和治療取得了一定的療效。即便TCRA的成功率高達95%［10］，但其術后復發(fā)率仍高達62.5%［11］，且術后妊娠率約為22.5%～33.3%［12］。因此，術后如何促進子宮內膜修復、預防粘連復發(fā)、恢復生殖健康顯得尤為重要。

在臨床中，盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療已被證實了運用于治療薄型子宮內膜的有效性。研究表明［6］，盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療可以顯著增加薄型子宮內膜女性的子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性，從而提高妊娠率。因此，我們猜測，盆底神經(jīng)肌肉電刺激這種無創(chuàng)的物理治療方法，是否對降低IUA 術后復發(fā)率、促進子宮內膜修復有效。本研究發(fā)現(xiàn)接受盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療的患者其內膜厚度增加更為顯著，這與既往的研究結果是一致的。除此之外，本研究結果中實驗組的IUA 復發(fā)率顯著低于對照組，說明盆底電生理治療能有效降低IUA 患者的術后復發(fā)率，可能對子宮內膜的損傷后再生及修復起促進作用。

目前有關IUA 的發(fā)病機制尚不明確，可能與子宮內膜纖維化［13］、血管生成障礙［14］、干細胞異常分化［15-17］以及炎癥反應［18-19］等有關。研究認為，子宮內膜損傷后的修復和重建需要新生血管的支持。Li 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，往宮腔內移植人羊膜上皮細胞（hAECs）可通過旁分泌方式激活細胞自噬途徑，使得治療后的子宮內膜腺體增加，VEGF 表達上調，產生了更多的微血管，促進了損傷內膜的修復。我們的前期研究報道了IUA 患者治療后VEGF 和微血管密度（MVD）的表達均有顯著增加［20］。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組患者治療后VEGF 表達上調較對照組明顯，并且內膜厚度增加更為顯著。說明盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療可能通過促進子宮內膜血管生成從而增加內膜厚度，促進損傷內膜的修復。

綜上所述，在這項研究中，中重度宮腔粘連患者在手術后輔以盆底低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療可以有效降低宮腔粘連的術后復發(fā)率。這可能與盆底電刺激促進子宮血管平滑肌的收縮和松弛，改善子宮內膜和肌層血流灌注，促進新生血管形成，進而增加子宮內膜厚度，促進內膜損傷后修復有關。與此同時，盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療作為一種非侵入性技術手段，在臨床上運用是安全的，所有受試者尚未報告有嚴重不良反應。但本研究仍然存在一些的不足之處：首先，本研究是樣本量較小的前瞻性研究，影響宮腔粘連臨床預后的因素較多，研究結果需要大樣本的隨機對照實驗進一步驗證其準確性及可靠性；其次，盆底電生理治療的最佳參數(shù)以及最佳使用頻率有待進一步探討。未來需要進一步去研究盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療運用于宮腔粘連內膜修復的明確機制，希望盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療能成為宮腔粘連術后患者內膜修復的補充治療方案。