羅子靖，王 磊，高景宇，郝曉東，鄭 碩，魏洪亮，黃麗華

（1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外一科，2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院麻醉科，石家莊 050000）

手術(shù)和麻醉過(guò)程會(huì)對(duì)患兒造成精神和心理創(chuàng)傷，常出現(xiàn)包括焦慮、飲食和睡眠障礙、噩夢(mèng)、遺尿和發(fā)脾氣等在內(nèi)的術(shù)后不良行為改變（negative postop?erative behavioral changes，NPOBCs）[1-2]。既往研究表明，術(shù)后第14 天NPOBCs 的發(fā)生率為29.8%~43%，術(shù)后第30天NPOBCs的發(fā)生率為16%~32%[2-3]。夜間住院、患兒年齡偏小、個(gè)體差異和疼痛強(qiáng)度等是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的危險(xiǎn)因素[1,2,4]。關(guān)于手術(shù)的種類與術(shù)后行為改變的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)[5]NPOBCs 最常發(fā)生于泌尿生殖外科手術(shù)術(shù)后，而其他研究[3]未發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型與NPOBCs 發(fā)生率之間存在相關(guān)性。有研究認(rèn)為泌尿科手術(shù)對(duì)兒童行為有一定的改善作用[6]。

尿道下裂(Hypospadias)是一種常見的外生殖器先天性畸形。嚴(yán)重的尿道下裂需要多次手術(shù)和住院治療。術(shù)后嚴(yán)重的疼痛、長(zhǎng)時(shí)間住院、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)以及身體活動(dòng)受限等都可能會(huì)影響孩子的情緒和認(rèn)知發(fā)展[5]。本研究探討兒童尿道下裂修復(fù)手術(shù)后NPO?BCs的發(fā)生率及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象前瞻性納入2018 年10 月-2019 年7月初次接受尿道下裂手術(shù)的患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2~12 歲；(2)符合美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)1和2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙者；(2)父母或監(jiān)護(hù)人不能理解、配合或同意研究?jī)?nèi)容的；(3)患兒患有其他任何可能引起行為改變的合并癥。最終177 例患兒完成了術(shù)后14 d隨訪，170 例患兒完成術(shù)后30 d 隨訪。所有患兒父母或監(jiān)護(hù)人簽署了書面知情同意書，本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究方案。

1.2 測(cè)量工具

1.2.1 自制半結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷 用以記錄患兒人口社會(huì)學(xué)信息、麻醉細(xì)節(jié)、手術(shù)細(xì)節(jié)、入院細(xì)節(jié)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2.2 術(shù)后行為學(xué)問(wèn)卷(post-hospitalization behavior?al questionnaire，PHBQ) PHBQ 包含六個(gè)領(lǐng)域，為一般焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮[7]。本研究使用2 種方法[2]對(duì)PHBQ 進(jìn)行評(píng)分。首先是NPOBCs 的頻率：對(duì)PHBQ 的每一項(xiàng)進(jìn)行李克特五點(diǎn)評(píng)分(1=非常少，2=少，3=不變，4=多，5=很多)。因此，每個(gè)行為項(xiàng)可以顯示為“改進(jìn)”、“惡化”或者“無(wú)變化”。分別將惡化或改進(jìn)的數(shù)量相加，然后用總數(shù)除以每個(gè)時(shí)間點(diǎn)項(xiàng)目總數(shù)，得出該時(shí)間點(diǎn)某一項(xiàng)行為發(fā)生的平均頻率。其次是NPOBCs 的分值，五個(gè)選項(xiàng)“非常少”、“少”、“不變”、“多”和“很多”，分別賦分﹣2、﹣1、0、1和2分。將每個(gè)項(xiàng)目的得分相加得到總分。術(shù)后的行為變化被分為發(fā)生NPOBCs(得分≥1)和未發(fā)生NPOBCs(得分≤0)。PHBQ得分≥7屬于行為的顯著惡化[3]。該量表的信效度研究表明，各領(lǐng)域Cronbach's α 系數(shù)為0.75~0.87，總分Cronbach's α系數(shù)為0.93[8]。

1.2.3 情緒性、活動(dòng)性、社交性、沖動(dòng)性(EASI)量表

EASI 用于評(píng)估孩子的氣質(zhì)類型。包括情緒性、活動(dòng)性、社交性和沖動(dòng)性4 個(gè)行為類別的20 個(gè)項(xiàng)目，具有良好的效度和信度[9]。

1.2.4 簡(jiǎn)化版改良的耶魯術(shù)前焦慮量表(mYPAS-SF)

mYPAS-SF 用于評(píng)估2~12 歲兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)。該量表共4 個(gè)條目，分值為23~100 分，分值越高表示兒童術(shù)前焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重，>30 分提示重度焦慮。中文版mYPAS-SF的Cronbach's α系數(shù)為0.850，評(píng)分者間信度為0.935，重測(cè)信度為0.982[10]。

1.2.5 小兒麻醉后譫妄(PAED)評(píng)定量表 PAED 量表用于評(píng)估全身麻醉恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)譫妄的情況。分?jǐn)?shù)范圍從0到25。10分是鑒別出現(xiàn)譫妄的可靠臨界值[11]。

1.2.6 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)

用于8 歲以上的患者?；颊弑灰笥?0 厘米長(zhǎng)的標(biāo)尺給疼痛打分。0表示無(wú)疼痛，10厘米表示最嚴(yán)重的疼痛?！? 分：輕度疼痛；4~6 分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.2.7 面部、腿部、活動(dòng)、哭泣和安慰性量表(FLACC)

使用FLACC 來(lái)量化2~7 歲兒童的疼痛行為。FLACC 量表[12]包括五類：面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭泣和可安慰性。每個(gè)類別的得分為0~2分，總分為0~10 分。本量表用于評(píng)價(jià)兒童術(shù)后疼痛的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.853，重測(cè)信度為0.706~0.866，評(píng)定者間信度為0.966~0.993[12]。

1.3 研究方案參照既往研究[9]，由于患兒家長(zhǎng)最了解自己孩子的氣質(zhì)類型，故EASI 量表在手術(shù)前一天由事先經(jīng)培訓(xùn)合格的家長(zhǎng)完成。PHBQ 量表由護(hù)士在術(shù)后第14 天和第30 天通過(guò)電話或面對(duì)面逐條詢問(wèn)家長(zhǎng)后完成。mYPAS-SF 由護(hù)士在患兒進(jìn)入手術(shù)室和麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程中兩次評(píng)估；PAED、VAS 和FLACC 量表由護(hù)士在患兒進(jìn)入PACU 15 min 后立即評(píng)估。評(píng)估護(hù)士經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格。

8 歲以下兒童麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中有家長(zhǎng)在場(chǎng)。由專業(yè)兒科麻醉師提供標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案。所有手術(shù)均由同一名小兒外科醫(yī)生完成。所有患兒術(shù)后被轉(zhuǎn)移到麻醉后恢復(fù)室接受靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient-con?trolled analgesia，PCA)或護(hù)士控制鎮(zhèn)痛。疼痛評(píng)分≥4分的患兒給予0.1 μg/公斤舒芬太尼來(lái)緩解疼痛。根據(jù)既往研究，患兒麻醉持續(xù)時(shí)間>120 min，術(shù)后發(fā)生行為學(xué)改變和譫妄的概率會(huì)增加31.5，故本研究以麻醉持續(xù)時(shí)間是否>120 min進(jìn)行分組考察[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以中位數(shù)和四分位數(shù)區(qū)間M(P25~P75)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在術(shù)后14 d和30 d，分別將PHBQ≥1 分的納入“有NPOBCs 組”，PHBQ≤0 分的患者納入“無(wú)NPOBCs 組”進(jìn)行單因素分析。將單因素分析有意義(P<0.05)的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步向前法考察NPOBCs潛在的預(yù)測(cè)因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NPOBCs 的發(fā)生率在術(shù)后14 d，60.5%(107/177)的兒童表現(xiàn)出NPOBCs，13.6%(24/177)的兒童表現(xiàn)出顯著的負(fù)性行為改變(PHBQ得分≥7)。術(shù)后30 d，46.5%(79/170)的兒童表現(xiàn)出NPOBCs，6.5%(11/170)的兒童表現(xiàn)出顯著的負(fù)性行為改變。

2.2 PHBQ 量表各維度分析PHBQ 量表各維度中，分離焦慮是術(shù)后14 d 和30 d 最常報(bào)告的行為改變類型，最少發(fā)生的行為改變類型是飲食障礙。見圖1。

圖1 PHBQ量表各維度分析

2.3 術(shù)后發(fā)生NPOBCs的影響因素分析

2.3.1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析 在術(shù)后14 d，與無(wú)NPOBCs 組相比較，有NPOBCs 組患兒的年齡偏小、情緒化氣質(zhì)評(píng)分和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的焦慮評(píng)分更高、發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有NPOBCs 組患兒母親接受過(guò)大學(xué)教育、患兒無(wú)麻醉史的人數(shù)更多，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的焦慮評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析

2.3.2 術(shù)后30 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析 在術(shù)后30 d，與無(wú)NPOBCs 組相比較，有NPOBCs 組患兒的年齡偏小、情緒化氣質(zhì)評(píng)分和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的焦慮評(píng)分更高、發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后30 d發(fā)生NPOBCs的單因素分析

2.4 發(fā)生NPOBCs的多因素Logistic回歸分析

2.4.1 術(shù)后14 d發(fā)生NPOBCs 的多因素分析 年齡<6歲[OR:2.354; 95%CI: (1.244~3.478) ,P=0.004）、情緒化氣質(zhì)(OR:1.112;95%CI:1.011~1.224)和母親接受過(guò)大學(xué)教育(OR:2.227;95%CI:1.093~4.536)與術(shù)后14 d NPOBCs的發(fā)生具有相關(guān)性。

2.4.2 術(shù)后30 d 發(fā)生NPOBCs 的多因素分析 在術(shù)后30 d 時(shí)，年齡<6 歲是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs的 影響因素[OR（95%CI）：2.056（1.423~3.665），P=0.013]。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)后14 d 和30 dNPOBCs的發(fā)生率分別為60.5%和46.5%。既往研究顯示術(shù)后14 d 和30 dNPOBCs 的發(fā)生率分別為29.8%~43%和16%~32%[3]。這可能是由于不同的研究對(duì)NPO?BCs 定義的閾值不同造成的，本研究中患兒表現(xiàn)出任何負(fù)性行為變化都被歸類為符合負(fù)性行為變化，而有的研究在PHBQ 量表中發(fā)生7 個(gè)行為變化才定義為發(fā)生NPOBCs[3]。同樣，英國(guó)的一項(xiàng)研究使用與本研究相同的行為改變閾值，但NPOBCs 的發(fā)生率仍低于本研究[13]，這可能是因?yàn)樵撗芯炕純旱氖中g(shù)類型與本研究不同所致。本研究發(fā)現(xiàn)年齡偏小，尤其是6歲以下的患兒，更容易出現(xiàn)NPOBCs，與既往研究結(jié)果相符[2]。這個(gè)年齡段的兒童大腦正在發(fā)育，在情感方面較脆弱，對(duì)父母的依賴性強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)情緒化氣質(zhì)的兒童NPOBCs 的發(fā)生率更高。既往研究發(fā)現(xiàn)難以相處和不善交際的性格是患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。這可能是不同的研究使用了不同的氣質(zhì)測(cè)量量表所導(dǎo)致的。本研究結(jié)果顯示，母親受教育程度越高，尿道下裂患兒術(shù)后NPOBCs 的發(fā)生率越高，可能由于受過(guò)教育的母親會(huì)更有能力感知患兒行為變化并及時(shí)報(bào)告，或者她們對(duì)孩子行為的期望可能更高。

本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)中重度疼痛可能是尿道下裂術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的因素，但多因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)中重度疼痛不再是影響術(shù)后發(fā)生NPOBCs 的因素。與Kim 等[3]的研究結(jié)果一致，其發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后可發(fā)生明顯的負(fù)性行為改變，而疼痛是其獨(dú)立影響因素。但Sekvadurai 等[2]對(duì)不同手術(shù)患兒的研究卻顯示了相反的結(jié)果。這種不一致可能是由于應(yīng)用了不同的疼痛評(píng)估措施和不同的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)導(dǎo)致的。住院時(shí)間是否對(duì)術(shù)后發(fā)生NPOBCs 有影響目前尚無(wú)定論。研究發(fā)現(xiàn)不同類型手術(shù)的患兒在醫(yī)院停留2 晚或以上是發(fā)生NPOBCs 的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。本研究中所有患兒都接受了相同的手術(shù)和鎮(zhèn)痛處理，住院時(shí)間基本接近。

本研究單因素分析中，有NPOBCs 組患兒在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的焦慮評(píng)分更高，但在多因素分析時(shí)未發(fā)現(xiàn)進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的焦慮狀態(tài)是發(fā)生NPOBCs 的危險(xiǎn)因素。這與Michel 等[14]的研究類似。本研究中大約4/5 的患兒mYPAS-SF 分?jǐn)?shù)在30 分以上，焦慮程度較高，從理論上分析，這可能會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)后行為改變。但多因素分析中卻沒有體現(xiàn)出這一因素，可能是因?yàn)樾g(shù)后14 d 和30 d 時(shí)患兒的焦慮程度已大大下降。

本研究存在一些局限性。首先，PHBQ 的評(píng)分體系還沒有達(dá)成共識(shí)。不同的研究者對(duì)行為變化使用不同的臨界值，這使得不同研究之間的比較具有一定的難度。其次，患兒術(shù)后NPOBCs 的發(fā)生可能受到本研究沒有涵蓋的其他因素的影響，如家庭氛圍和育兒方式。本研究沒有采集直接的家庭育兒方式和氛圍的數(shù)據(jù)，但研究中采集了與之相關(guān)的城鄉(xiāng)居民、是否獨(dú)生子女和單親家庭、父母受教育的水平等在一定程度上彌補(bǔ)了這一不足。最后，本研究?jī)H報(bào)告術(shù)后14 d 和30 d 的行為改變情況，在術(shù)后30 d 仍然存在接近半數(shù)觀察對(duì)象的行為改變。本研究沒有進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪跟蹤。因此，在后續(xù)的研究中應(yīng)增加患兒的家庭氛圍和育兒方式等數(shù)據(jù)，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，本研究開展的尿道下裂修復(fù)手術(shù)的兒童在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)行為改變，且這種改變可能持續(xù)數(shù)周。除了年齡小和母親教育程度較高外，情緒化氣質(zhì)對(duì)術(shù)后行為改變有影響。