張 羿，陳 芬，皮文婕，王林莎，趙 琳

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)是目前廣泛應(yīng)用于疑診冠心病病人的檢查及后續(xù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的主要術(shù)式[1]。與經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路可以減少相關(guān)并發(fā)癥[2]，具有創(chuàng)傷小、包扎簡(jiǎn)便、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前橈動(dòng)脈有創(chuàng)穿刺后通常采用彈力加壓型止血器進(jìn)行壓迫止血[3]，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體局部疼痛、麻木、腫脹，部分病人情況較為嚴(yán)重[4-6]，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞[7]。國(guó)內(nèi)研究[8-9]采用自創(chuàng)手指操對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，能夠減輕肢體腫脹和疼痛，但試驗(yàn)樣本量較小，且操作相對(duì)復(fù)雜。我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在既往手指操的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步簡(jiǎn)化，使得病人更容易掌握和操作，并發(fā)現(xiàn)手指操不僅能夠減少病人肢體麻木、疼痛和腫脹的發(fā)生，同時(shí)能夠預(yù)防術(shù)后短期橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)表抽樣，選取2018年于我科經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG的326例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)順利完成經(jīng)橈動(dòng)脈CAG，術(shù)后使用橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血、病情平穩(wěn)且精神狀態(tài)良好；(3)可配合實(shí)行手指操訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在皮膚感染；(2)術(shù)中多次穿刺致肢體腫脹；(3)有凝血功能障礙；(4)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)；(5)曾于同側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺、CAG；(6)術(shù)后無(wú)法完成相應(yīng)檢查及隨訪者。研究開(kāi)始前向病人及家屬說(shuō)明講解本研究的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，取得病人及家屬的知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表將病人按1∶1比例分為觀察組163例和對(duì)照組163例。詳細(xì)收集記錄病人臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心血管病危險(xiǎn)因素、血紅蛋白水平、血肌酐值、凝血功能情況、手術(shù)情況等。2組病人基線臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 2組病人基線情況比較

1.2 方法 對(duì)照組：(1)完善術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育，緩解病人焦慮情緒；(2)術(shù)中采用統(tǒng)一的手術(shù)流程，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行操作，使用相同型號(hào)的壓迫止血器進(jìn)行止血；(3)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：術(shù)后每2 h松弛止血器減壓1次，共減壓2次，如穿刺處無(wú)明顯異常，于6 h后撤除止血器并予包扎。

觀察組：(1)在對(duì)照組相應(yīng)準(zhǔn)備和護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d向病人進(jìn)行手指操指導(dǎo)，第1步，按摩手心、手背，用健側(cè)手揉捏術(shù)側(cè)肢體的手心、手背，交替按摩5次，進(jìn)行5個(gè)循環(huán)；第2步，按摩五指，用健側(cè)手揉捏術(shù)側(cè)肢體的手指關(guān)節(jié)，交替按摩5次，進(jìn)行5個(gè)循環(huán)；第3步，數(shù)五指，術(shù)側(cè)手握拳，從小指開(kāi)始依次伸開(kāi)，直至五指全部伸直，再?gòu)拇竽粗搁_(kāi)始依次彎曲，最終術(shù)側(cè)手成握拳狀，一伸一曲為1次，循環(huán)反復(fù)5～10次；第4步，術(shù)側(cè)五指先呈握拳狀，隨后五指展開(kāi)伸直，一握一放，交替進(jìn)行10～20次；第5步，穴位按摩，揉按合谷穴、后溪穴，每個(gè)穴位點(diǎn)按20 s。(2)術(shù)后病人返回病房后20 min開(kāi)始手指操鍛煉，每次做3～5 min，每30～60 min 1次，直至撤除止血器，注意控制節(jié)奏，不可用力過(guò)猛，以病人無(wú)疼痛加劇、無(wú)出血增加為宜。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛麻木程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)估病人術(shù)后即刻、術(shù)后3 h、撤除止血器后2 h疼痛麻木。(2)以手掌周徑體現(xiàn)術(shù)肢腫脹情況：分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3 h、撤除止血器后2 h測(cè)量手掌周徑(手指全部伸直，由拇指第2指節(jié)起始，平行于掌指關(guān)節(jié)繞手掌1周)，觀察變化情況。(3)出血程度為撤除橈動(dòng)脈壓迫止血器前測(cè)量穿刺點(diǎn)紗布滲血直徑，無(wú)出血為直徑≤1 cm；輕度出血為1 cm<直徑≤4 cm；明顯出血為直徑>4 cm，或需再次加壓止血。(4)分別于術(shù)后24 h及30 d采用血管彩超探查橈動(dòng)脈閉塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 所有入組病人均行經(jīng)橈動(dòng)脈CAG，根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度部分病人進(jìn)一步行PCI術(shù)，其中觀察組行PCI術(shù)63例，對(duì)照組55例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.85，P>0.05)。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人手術(shù)時(shí)間比較

2.2 2組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組病人術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木程度及腫脹程度均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。觀察組術(shù)后24 h橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，2組出血程度和術(shù)后30 d橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 2組病人術(shù)后疼痛麻木程度及腫脹程度比較

表4 2組病人出血程度和術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞情況比較(ni=163)

3 討論

既往對(duì)于CAG術(shù)后病人術(shù)肢的護(hù)理多以術(shù)肢制動(dòng)為主，隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念逐步深入臨床，發(fā)現(xiàn)手指操鍛煉能夠減輕病人術(shù)肢的疼痛麻木及腫脹程度。手部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩不僅可以起到活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)、理筋舒骨的作用，減輕病人的疼痛麻木，還可加強(qiáng)靜脈和淋巴回流而減輕水腫。與此同時(shí)，通過(guò)護(hù)患的共同參與，增進(jìn)有效溝通，可幫助病人消除緊張情緒，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，進(jìn)一步減輕病人的疼痛[10]。

本研究通過(guò)擴(kuò)大樣本量及簡(jiǎn)化手指操步驟，進(jìn)一步驗(yàn)證了手指操對(duì)疼痛麻木等并發(fā)癥的有效干預(yù)作用，且不會(huì)增加病人術(shù)肢的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)我們猜想，手指操能夠改善局部循環(huán)而促進(jìn)術(shù)后術(shù)肢的康復(fù)，可能對(duì)橈動(dòng)脈閉塞這一更為棘手的術(shù)后并發(fā)癥起到預(yù)防作用。通過(guò)術(shù)后24 h的彩超檢查，我們發(fā)現(xiàn)觀察組病人術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率更低，提示術(shù)后手指操鍛煉相較于傳統(tǒng)的術(shù)肢制動(dòng)對(duì)于術(shù)肢康復(fù)更為有利。但本研究中術(shù)后30 d隨訪2組橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，或督促病人出院后需要堅(jiān)持適當(dāng)?shù)男g(shù)肢活動(dòng)康復(fù)，而不是傳統(tǒng)意義上的避免活動(dòng)。

綜上所述，簡(jiǎn)化手指操能夠減輕經(jīng)橈動(dòng)脈行CAG的病人術(shù)后肢體麻木疼痛、腫脹程度，同時(shí)能夠降低術(shù)后24 h橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，此法簡(jiǎn)單易行、成本低，對(duì)病人術(shù)后康復(fù)具有極其積極的作用，值得進(jìn)一步推廣和研究。