袁二偉，梁俊霞，王玲玲，張雅靜，曲海新

早產(chǎn)兒指胎齡<37周出生的新生兒，早產(chǎn)兒身體臟器發(fā)育不成熟，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力較差，生存能力低，具有較高的患病率和死亡率[1]。早產(chǎn)兒發(fā)育時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大影響，對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入要求較足月兒更加嚴(yán)格，尤其對(duì)能量和蛋白質(zhì)需求更高[2]。不同胎齡的新生兒凝血功能存在差異，與足月新生兒比較，早產(chǎn)兒凝血功能相關(guān)蛋白質(zhì)濃度處于較低狀態(tài)，極易導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)肺出血等一系列出血問(wèn)題[3-5]。本研究探討白蛋白對(duì)于改善早產(chǎn)兒凝血功能和血清蛋白水平的臨床意義，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月于我院出生的入住新生兒科的早產(chǎn)兒100例，胎齡28～36+6周，入院時(shí)日齡均為生后60 min內(nèi)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，對(duì)照組50例，男26例，女24例，胎齡28～36周，體質(zhì)量1 050～2 000 g；聯(lián)合組50例，男27例，女23例，胎齡28～36周，體質(zhì)量1 100～2 000 g。2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體質(zhì)量等一般資料均具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為28周<胎齡<37周出生的新生兒；(2)體質(zhì)量1 000～2 000 g；(3)出生后24 h內(nèi)即進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；(4)生存期>30 d；(5)早產(chǎn)兒各項(xiàng)住院資料完整，從入院到出院各項(xiàng)指標(biāo)記錄完整；(6)早產(chǎn)兒家屬對(duì)本研究均知情同意且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒存在肝腎功能異常；(2)早產(chǎn)兒有代謝性疾??；(3)早產(chǎn)兒存在嚴(yán)重窒息、溶血性貧血、消化道畸形癥狀；(4)早產(chǎn)兒有其他全身性組織器官功能障礙；(5)母體合并糖尿病、糖耐量異?；蚣谞钕偌膊?。

1.3 研究方法 對(duì)照組早產(chǎn)兒給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)和早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)治療，實(shí)施配方乳胃腸內(nèi)喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)，起始劑量0.5～2 mL/kg，每隔3 h喂養(yǎng)1次，每隔12～24 h逐漸增量至12～24 mL·kg-1·d-1，對(duì)早產(chǎn)兒剩余奶量、腹脹和排便等情況進(jìn)行觀察，喂奶完成后輕拍其后背，并在打嗝之后放下早產(chǎn)兒，頭偏向一側(cè)。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予人血白蛋白進(jìn)行聯(lián)合治療，使用白蛋白1.0 g/kg加入20 mL的10%葡萄糖溶液中進(jìn)行融合，充分搖勻后進(jìn)行靜脈滴注，1次/天。2組早產(chǎn)兒均為7 d一個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) (1)早產(chǎn)兒體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況：體質(zhì)量恢復(fù)到正常時(shí)間、體質(zhì)量每天增加水平、按需哺乳的時(shí)間；(2)凝血功能：于治療后抽取早產(chǎn)兒肘靜脈血2 mL，檢測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)，檢測(cè)儀器使用日本希森美康公司生產(chǎn)的CA7000型；(3)于治療前后對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行股靜脈穿刺取血，檢測(cè)血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平；(4)于治療前后采集早產(chǎn)兒清晨空腹靜脈血2 mL，室溫下靜置30 min后，使用離心機(jī)進(jìn)行離心，采用邁瑞B(yǎng)S200型自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)早產(chǎn)兒血糖、尿素氮、總膽紅素等指標(biāo)；(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受率和貧血、感染、腹瀉嘔吐和低血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩獨(dú)立樣本t(或t′)檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況比較 聯(lián)合組早產(chǎn)兒體質(zhì)量恢復(fù)到正常時(shí)間和按需哺乳的時(shí)間均短于對(duì)照組，體質(zhì)量每天增加水平高于對(duì)照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 2組治療后凝血功能比較 治療后，聯(lián)合組早產(chǎn)兒APTT、PT、TT水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組治療后凝血功能比較

2.3 2組治療前后血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平比較 治療前，2組早產(chǎn)兒血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組早產(chǎn)兒血清總蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，血紅蛋白和白蛋白水平2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且2組治療后血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平均高于治療前(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組治療前后血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平比較

2.4 2組治療前后血糖、尿素氮和總膽紅素比較 治療前，2組早產(chǎn)兒血糖、尿素氮和總膽紅素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組早產(chǎn)兒血糖、尿素氮和總膽紅素水平均高于對(duì)照組，且治療前后，除了對(duì)照組血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組血糖、2組尿素氮和總膽紅素治療后均高于治療前(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組治療前后血糖、尿素氮和總膽紅素比較

2.5 2組喂養(yǎng)耐受及并發(fā)癥比較 聯(lián)合組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受率為92.00%(46/50)，高于對(duì)照組的70.00%(35/50)(χ2=7.86，P<0.01)。早產(chǎn)兒并發(fā)癥總發(fā)生率(8.00%)低于對(duì)照組(24.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

早產(chǎn)兒是指因各種因素使胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中斷，胎齡未滿37周的新生兒[6]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[7]，早產(chǎn)兒發(fā)生率約為8.1%，其死亡率隨著胎齡增加而逐漸降低。早產(chǎn)兒器官功能發(fā)育不全，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力較差，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，窒息、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，且容易引發(fā)喂養(yǎng)不耐受，早產(chǎn)兒在發(fā)育時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，導(dǎo)致其腦發(fā)育和終生健康狀況受到影響，營(yíng)養(yǎng)支持成為早產(chǎn)兒存活及近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵，故必須使用有效營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給措施給予早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持，改善其腸胃功能[8-10]。

凝血功能是由脈管系統(tǒng)、細(xì)胞組分及血漿蛋白等多種物質(zhì)共同作用形成的一種動(dòng)態(tài)平衡功能，也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育過(guò)程，凝血蛋白水平隨著胎齡增加而逐漸提高[11]。大約在胎齡10周左右時(shí)，胎兒即開始合成凝血因子，早產(chǎn)兒血漿中促凝血因子合成能力不足，產(chǎn)生凝血酶能力偏低，故早產(chǎn)兒凝血功能處于一個(gè)較低水平的狀態(tài)，增加了早產(chǎn)兒并發(fā)消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血及肺出血等凝血障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)早期出血進(jìn)行判斷[13]。

APTT反映血漿中凝血因子水平，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的敏感指標(biāo)，其升高常見于激肽釋放酶原、高分子量激肽酶和FIB缺乏所導(dǎo)致[14]。FIB是凝血活性的重要影響因素，與血栓形成具有密切關(guān)系，直接參與凝血和血小板聚集，常見于彌漫性血管內(nèi)凝血、重癥肝炎或肝硬化等疾病，早產(chǎn)兒FIB水平低是由于合成的纖維蛋白原減少。TT主要反映FIB轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過(guò)程中是否存在纖維蛋白異常[15]。PT、APTT、TT等指標(biāo)水平會(huì)隨著胎齡增加呈下降趨勢(shì)，而FIB則會(huì)隨著胎齡增加呈上升趨勢(shì)，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行PT、APTT、FIB及TT凝血檢查，可對(duì)其凝血功能進(jìn)行判斷，盡早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，并對(duì)是否存在輸血指征進(jìn)行指導(dǎo)，為臨床正確使用凝血功能藥物提供參考[16-17]。血清蛋白經(jīng)肝臟合成，是視黃醇和甲狀腺素相結(jié)合產(chǎn)生的蛋白，可作為一種較靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體蛋白-能量缺乏時(shí)迅速下降，故血清蛋白可反映營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)，可作為反映早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)[18-19]。

白蛋白是膽紅素的一種承載物，主要作用是幫助維持早產(chǎn)兒體內(nèi)血漿膠體滲透壓穩(wěn)定，是使靜脈端組織間液重返血管內(nèi)的主要?jiǎng)恿?，還可對(duì)免疫球蛋白起到保護(hù)作用，提高早產(chǎn)兒免疫力，可對(duì)正常血容量起到良好的維持作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[20]。白蛋白與血漿蛋白相互轉(zhuǎn)化時(shí)間短，可為早產(chǎn)兒提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，白蛋白對(duì)正常凝血機(jī)制無(wú)影響，并可抑制血小板的激活，改善早產(chǎn)兒凝血功能[21]。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組，表明白蛋白可促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)恢復(fù)至正常水平；聯(lián)合組早產(chǎn)兒APTT、PT、TT水平均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，表明白蛋白可提高早產(chǎn)兒凝血功能；治療后聯(lián)合組早產(chǎn)兒血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白水平等指標(biāo)增加幅度更明顯，表明白蛋白可進(jìn)一步恢復(fù)早產(chǎn)兒血清蛋白水平；治療后聯(lián)合組早產(chǎn)兒血糖、尿素氮和總膽紅素水平均升高，且聯(lián)合組升高幅度更明顯，且聯(lián)合組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,降低了并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)，安全性較高，此結(jié)果與CHOI等[22]研究具有一致性。

綜上所述，白蛋白對(duì)于改善早產(chǎn)兒凝血功能和血清蛋白水平有明顯的促進(jìn)作用，臨床效果顯著，可明顯改善早產(chǎn)兒血糖、尿素氮和總膽紅素水平，且并發(fā)癥較少，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究選取樣本較少，且全為我院早產(chǎn)兒，加之因時(shí)間限制、早產(chǎn)兒自身情況等因素，未進(jìn)行更長(zhǎng)期隨訪研究，故此結(jié)論有待多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)。