喬德麗，山 嵐，吳紅耀，馮 景，凌 瑩

據(jù)全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)(Chinese national renal datasystem,CNRDS)顯示2011年血液透析病人數(shù)量為27萬左右，2017年增加至60萬左右，平均每年新增透析病人8～10萬。營養(yǎng)不良是血液透析病人常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制與炎癥反應(yīng)有關(guān)，臨床稱為營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)。已有研究[1]認(rèn)為血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)與其生存質(zhì)量有關(guān)，而營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)對其生存質(zhì)量影響，目前相關(guān)報道不多。本文旨在通過對老年血液透析病人生存質(zhì)量調(diào)查(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3)[2]，分析其相關(guān)營養(yǎng)、炎癥影響因素，為合理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院血液透析中心病人103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥病人；(2)透析前血肌酐>707 mmol/L或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min病人；(3)維持性血液透析治療在3個月以上、充分透析(Kt/V單室尿素清除指數(shù)>1.2)；(4)意識清楚，語言交流無障礙；(5)資料完整的慢性維持性血液透析病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等臨床炎癥反應(yīng)；伴有嚴(yán)重肝病、心力衰竭、水腫、消化道潰瘍、惡性腫瘤等疾?。缓喜⒆陨砻庖咝约膊』蚴褂妹庖咭种苿┲委?。

1.2 研究方法

1.2.1 透析處方 采用德國費森尤斯4008B型血液透析機(jī)(空心纖維透析面積1.5 m2)和碳酸鹽透析液，維持每周2～3次、每次4 h透析頻率。透析血流維持在230～300 mL/min，透析液流量維持在500～600 mL/min。

1.2.2 營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)綜合評價 采用營養(yǎng)不良-炎癥評分法(MIS)[3]，該法由病史(體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、透析時間及并發(fā)癥、功能狀況)、體格檢查(皮下肌肉消耗、皮下脂肪消耗等)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和實驗室檢查[血清白蛋白(albumin,ALB)、血清鐵結(jié)合力]四個部分內(nèi)容組成，共計10項指標(biāo)，每項指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)在0(正常)～3分(嚴(yán)重)，總分介于0(營養(yǎng)正常)～30分(嚴(yán)重營養(yǎng)不良)。分值越高，表示營養(yǎng)不良和炎癥程度越嚴(yán)重。

1.2.3 生存質(zhì)量調(diào)查 采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表KDQOL-SFTM，該量表由一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(Short From Health Survey 36,SF-36)和腎臟病與透析相關(guān)生存質(zhì)量(Kidney Disease Targeted Areas,KDTA)2個量表組成，其中SF-36包含8個領(lǐng)域35個相關(guān)調(diào)查項目，分別為軀體功能(10項)、軀體角色(4項)、軀體不適(2項)、一般健康(5項)、情感健康(5項)、情緒角色(3項)、社會功能(2項)、活力(4項)；KDTA包括11個領(lǐng)域43個相關(guān)調(diào)查項目，分別為癥狀與不適(12項)、腎病對病人生活的影響(8項)、腎病對病人生活的負(fù)擔(dān)(4項)、工作狀況(2項)、認(rèn)知功能(3項)、社交質(zhì)量(3項)、性功能(2項)、睡眠(4項)、社會支持(2項)、醫(yī)護(hù)人員支持(2項)、病人滿意度(1項)。根據(jù)HAYS等[4]計分方法進(jìn)行生存質(zhì)量結(jié)果評分，分值在0～100分，分值越高，表示生存質(zhì)量越好。

1.2.4 臨床營養(yǎng)、炎癥指標(biāo) 采用全自動生化分析儀檢測ALB、血清鈣(Ca)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)；全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hb)；免疫比濁法測定血清鐵蛋白(serum ferreting，SF)、總鐵結(jié)合力(total iron binging，TIBC)，自動放射免疫法檢測甲狀旁腺素(parathyroid hormone,iPTH)；同時所有入選病人均進(jìn)行身高、體質(zhì)量測量，并計算BMI，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 血液透析病人103例，其中男54 例(52.4%)，女 49例(47.6%)；年齡 43～82 歲；透析時間 0.5～9年；體質(zhì)量41～75 kg；BMI 14.8～27.5 kg/m2。

2.2 血液透析病人MIS評價結(jié)果 MIS評分均數(shù)為(5.34±4.69)分，其中營養(yǎng)狀態(tài)正常為16.5%(17/103)，輕度(1～10)為35.0%(36/103)，中度(11～20)為37.9%(39/103)，重度(21～30)為10.7%(11/103),營養(yǎng)不良發(fā)生率為83.5%(86/103)。

2.3 血液透析病人臨床炎癥、營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果 ALB為(37.18±3.33)g/L，Hb為(88.68±12.53)g/L，CRP為(8.87±4.91)mg/L，IL-6為(16.57±5.18)pg/mL，TIBC為(45.70±9.78)μmol/L，甲狀旁腺素(PTH)為(330.19±189.81)pg/mL，磷(P)為(1.75±0.69)mmol/L，SF為(100.04±65.98)ng/mL。

2.4 血液透析病人生存質(zhì)量評分情況 血液透析病人生存質(zhì)量各項目評分見表1。

表1 血液透析病人生存質(zhì)量評分結(jié)果

2.5 血液透析病人營養(yǎng)、炎癥指標(biāo)與生存質(zhì)量相關(guān)性分析 SF-36評分與CRP、IL-6、MIS評分、透析史呈負(fù)相關(guān)(P<0.05～P<0.01)，與BMI呈正相關(guān)(P<0.01)；KDTA評分與CRP和年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.01和P<0.05)，與ALB呈正相關(guān)(P<0.01)(見表2)。

表2 血液透析病人生存質(zhì)量評分結(jié)果與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

2.6 血液透析病人生存質(zhì)量影響因素分析 以SF-36和KDTA總評分為應(yīng)變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義及與之相關(guān)的變量為自變量，采用逐步法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示隨著BMI值增高、IL-6和MIS降低，SF-36增高;隨著CRP降低、ALB增高，KDTA總評分增高(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 血液透析病人生存質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析

3 討論

透析治療目的不僅是提高病人生存率，而且也要提高病人生存質(zhì)量水平。而生存質(zhì)量水平是反映血液透析病人臨床結(jié)局一個重要評價指標(biāo)。KDQOL-SFTM量表是目前國際上腎病透析病人專用的生存質(zhì)量測評工具。我們采用KDQOL-SFTM對103例老年血液透析病人進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示KDTA和SF-36總評分(52.86±9.65、48.74±16.32)均低于陳巧玲等[5]調(diào)查結(jié)果(KDTA 58.51±11.52、SF-36 51.14±16.32)，隨后我們進(jìn)一步分析KDTA和SF-36各維度評分情況，結(jié)果顯示在KDTA量表中，病人對腎病對其生活負(fù)擔(dān)評分是最低的，而對醫(yī)護(hù)人員支持評分是最高的；在SF-36量表中病人對情感職能評分是最低的，而對社會功能評分是最高的。在現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，以“病人為中心”的綜合性和整體性的醫(yī)療服務(wù)不僅能增加醫(yī)患之間的信任感，同時也容易建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。而良好醫(yī)患關(guān)系本身就起治療作用[6]。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)疾病本身及長期治療對病人日常生活影響也是較大的。其原因可能是由于長時間依賴透析治療，病人自由支配時間受到限制，個人活動空間變得十分有限，因此對病人日常生活造成比較大的影響。但我們也發(fā)現(xiàn)病人對社會功能評分還是比較高的，提示病人對他人照顧和幫助是比較滿意的。但這一結(jié)果與孫莉莉等[7]對606例血液透析病人調(diào)查結(jié)果相反，后者調(diào)查發(fā)現(xiàn)血液透析病人客觀支持即實際所獲得物質(zhì)支持和精神支持要低于病人主觀支持。另外，我們關(guān)注到病人對情感職能評分是較低的，提示相當(dāng)部分病人存在抑郁、焦慮等情況。有文獻(xiàn)報道[8]在維持性血液透析病人中抑郁發(fā)生率可高達(dá)28%～49%；劉愛群等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)有44.76%(47/105)維持性血液透析病人存在抑郁等心理問題，并認(rèn)為納差、疲勞乏力、自我形象、幸福度、社會支持及生活活動能力等因素會在生理或心理上加重病人的負(fù)性情緒；白彝華等[10]調(diào)查也認(rèn)為抑郁、焦慮、生活質(zhì)量低等問題與病人的文化程度、透析時間、是否長時間獨居和月收入情況有關(guān)。這些調(diào)查結(jié)果均提示我們要為血液透析病人提供更加人性化的人文關(guān)懷，及時發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)病人心理問題，同時鼓勵病人多參加戶外活動[14]，培養(yǎng)生活樂趣和積極樂觀的心態(tài)，以改善病人負(fù)面情趣。另外，社會支持對病人也是非常重要的。有研究[13]認(rèn)為維持性血液透析病人的社會支持程度越高，健康素養(yǎng)得分就越高。這就需要醫(yī)護(hù)人員、家人、志愿者、社會組織等共同努力，積極為病人構(gòu)建可持續(xù)的、健康的社會支持環(huán)境，同時醫(yī)護(hù)人員也要加強(qiáng)對病人及家屬的健康教育，提高病人對疾病的認(rèn)知能力和自我管理能力，有利于提高病人生存質(zhì)量[12]。

除了上述心理、社會環(huán)境因素影響外，病人本身營養(yǎng)狀態(tài)也與生存質(zhì)量有關(guān)[1]。營養(yǎng)不良是血液透析病人常見的并發(fā)癥之一[14]。章茵等[15]對218例糖尿病腎病血液透析病人并發(fā)感染相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)病人營養(yǎng)狀況與其免疫力密切相關(guān)。當(dāng)病人因免疫系統(tǒng)發(fā)生改變時會呈現(xiàn)出促炎癥狀態(tài)時，細(xì)胞因子(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子可通過提高病人基礎(chǔ)代謝水平導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多，抑制白蛋白合成導(dǎo)致低白蛋白血癥出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉合成較少，肌肉質(zhì)量下降，出現(xiàn)肌少癥，對病人生存質(zhì)量水平造成不利影響[16]。我們對103例維持性血液透析病人進(jìn)行營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)，同時結(jié)合炎癥指標(biāo)(CRP、IL-6)、營養(yǎng)指標(biāo)(BMI、ALB、Hb等)、生存質(zhì)量評分結(jié)果(KDTA、SF-36)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示SF-36與BMI呈正相關(guān)；與CRP、IL-6、MIS呈負(fù)相關(guān)；KDTA與Hb、ALB呈正相關(guān)，與CRP、年齡呈負(fù)相關(guān)。提示病人年齡越大、營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)越嚴(yán)重，則病人生存質(zhì)量水平就越差。多元線性回歸顯示BMI、IL-6、MIS是SF-36影響因素，CRP、ALB是KDTA影響因素，進(jìn)一步說明病人營養(yǎng)、炎癥狀態(tài)與生存質(zhì)量密切相關(guān)，是其重要影響因素，提示我們應(yīng)及早干預(yù)和糾正病人營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)。有學(xué)者[17]在對77例血液透析病人開展3個月營養(yǎng)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)病人生存質(zhì)量水平較干預(yù)前有所提高，提示營養(yǎng)狀態(tài)改善有助于提高病人生存質(zhì)量水平。但由于營養(yǎng)干預(yù)時間較長，在干預(yù)期間還需對病人不斷進(jìn)行強(qiáng)化教育[18]，以提高病人對疾病的認(rèn)知程度，有助于改善病人生活質(zhì)量。另外，也有學(xué)者[19]認(rèn)為開展知信行健康教育模式可促進(jìn)病人自我飲食管理的依從性，也有利于提高病人生存質(zhì)量水平。

綜上所述，血液透析治療雖能維持晚期腎病病人的生命，但仍有相當(dāng)比例的老年血液透析病人面臨生存質(zhì)量水平低的問題。因此對老年血液透析病人開展生存質(zhì)量調(diào)查，分析其相關(guān)營養(yǎng)、炎癥因素，及早糾正營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)，對提高血液透析病人生存質(zhì)量水平有其重要意義。