王連明，郭艷梅

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，可引起病人生活質(zhì)量下降和顯著的功能損傷[1]。除疾病本身造成的損害外,還可與癲癇、抑郁癥及情感性精神障礙等多種疾病共患。認(rèn)知功能減退是病人自我感覺(jué)或客觀判斷的認(rèn)知功能惡化，在偏頭痛的早期即可出現(xiàn)[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，許多偏頭痛病人存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，并不為病人所重視。本研究旨在觀察偏頭痛病人認(rèn)知功能改變，并對(duì)其與抑郁、焦慮的相關(guān)性進(jìn)行分析和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2018年6月，在三河市燕郊人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的151例偏頭痛病人作為研究對(duì)象。偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)偏頭痛診斷治療指南[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為其他可能引起頭痛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，原有精神障礙性疾病，肝腎功能損害及其他慢性健康問(wèn)題，服用抗偏頭痛藥物等。要求所有病人均簽署知情同意書。

1.2 偏頭痛病情評(píng)估 病人就診時(shí)，收集人口學(xué)數(shù)據(jù)，如年齡、性別、頭痛類型(慢性/發(fā)作性和有先兆/無(wú)先兆)、發(fā)作頻率(每月)、疼痛持續(xù)時(shí)間(h)。采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)對(duì)病人的頭痛強(qiáng)度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。頭痛對(duì)日常生活的影響程度采用頭痛影響測(cè)評(píng)量表-6(Headache Impact Test-6,HIT-6)，內(nèi)容分別覆蓋疼痛、社會(huì)角色功能、認(rèn)知功能、心理異常及活力等6個(gè)方面。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)估病人是否存在認(rèn)知功能障礙以及嚴(yán)重程度。內(nèi)容包括注意力、執(zhí)行能力、記憶、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力等認(rèn)知領(lǐng)域。由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)?？偡?0分，MoCA評(píng)分<26分為異常。根據(jù)MoCA量表，評(píng)分<26分者分為認(rèn)知下降組，評(píng)分≥26分者為正常認(rèn)知組。

1.4 抑郁、焦慮的評(píng)價(jià) 抑郁采用抑郁自評(píng)量表(SDS)作出判斷。SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為73分。

焦慮采用焦慮自評(píng)量表(SAS)作出判斷。SAS也分為20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 151例偏頭痛病人，經(jīng)MoCA評(píng)分，有38例(25.2%)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，分為認(rèn)知下降組；其余113例為正常認(rèn)知組。2組年齡、性別、偏頭痛類型、偏頭痛病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組一般臨床資料比較(n)

2.2 2組抑郁、焦慮狀態(tài)的比較 認(rèn)知下降組VAS判斷的頭痛強(qiáng)度更大，HIT-6測(cè)評(píng)的頭痛對(duì)日常生活的影響更明顯，與正常認(rèn)知組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知下降組和正常認(rèn)知組SDS、SAS評(píng)分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組抑郁、焦慮狀態(tài)比較

2.3 認(rèn)知功能與焦慮、抑郁相關(guān)性分析 對(duì)偏頭痛病人的認(rèn)知功能與焦慮、抑郁進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙與焦慮、抑郁呈正相關(guān)(r=0.236、0.281，P<0.05)。

3 討論

偏頭痛是一種慢性、多因素引起的原發(fā)性頭痛，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛，可伴有植物神經(jīng)功能失調(diào)[5]。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛病人易出現(xiàn)額葉及深部腦白質(zhì)病變，該區(qū)域是與執(zhí)行功能、注意力及記憶力有關(guān)的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，白質(zhì)病變則與視空間能力、言語(yǔ)記憶、信息傳遞速度等認(rèn)知功能相關(guān)[6]。另外，無(wú)先兆性偏頭痛病人在靜息狀態(tài)下，多個(gè)腦部功能區(qū)的神經(jīng)電活動(dòng)出現(xiàn)異常增強(qiáng)的特征性變化。這可能是偏頭痛病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)。偏頭痛病人認(rèn)知功能障礙可表現(xiàn)為注意力、語(yǔ)言表達(dá)及記憶力下降等多個(gè)方面[6]。本研究利用MoCA量表涉及的認(rèn)知項(xiàng)目，以期早期發(fā)現(xiàn)偏頭痛病人的認(rèn)知功能損害。結(jié)果顯示，在151例偏頭痛病人中，有38例存在認(rèn)知功能下降，認(rèn)知功能障礙的患病率為25.2%。與文獻(xiàn)[5]報(bào)道類似。偏頭痛病人出現(xiàn)認(rèn)知功能下降與偏頭痛病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、偏頭痛類型無(wú)關(guān)。經(jīng)VAS和HIT-6測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能障礙的偏頭痛病人，頭痛的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響更大。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，偏頭痛病人在發(fā)作期與非偏頭痛病人相比，心理運(yùn)動(dòng)速度、注意力、執(zhí)行能力和言語(yǔ)記憶功能表現(xiàn)較差。許多偏頭痛病人臨床就診時(shí)經(jīng)常抱怨存在不同程度的認(rèn)知功能減退。認(rèn)知功能減退可能是阿爾茨海默病的早期癥狀，也與抑郁、焦慮等不良心理因素有密切關(guān)系[8]。

偏頭痛與一些精神障礙性疾患存在廣泛聯(lián)系。在偏頭痛病人中，抑郁和焦慮的發(fā)病率是一般人群的2～10倍[9]。根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，相比健康對(duì)照組，15%的偏頭痛病人既往有精神障礙的病史。慢性偏頭痛病人處于重度焦慮或抑郁時(shí)出現(xiàn)自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)更高。偏頭痛與抑郁、焦慮及多種情感性精神障礙共患，可能加重認(rèn)知功能障礙[10]。本研究顯示，認(rèn)知下降組和正常認(rèn)知組SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明認(rèn)知功能下降的偏頭痛病人，存在較高的焦慮和抑郁水平。對(duì)偏頭痛病人的認(rèn)知功能與焦慮、抑郁進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙與焦慮、抑郁呈正相關(guān)(r=0.236、0.281，P<0.05)。偏頭痛病人的認(rèn)知功能障礙可能獨(dú)立存在，也可能伴發(fā)重度抑郁及嚴(yán)重焦慮。而抑郁、焦慮是對(duì)自我、環(huán)境和未來(lái)的一種消極認(rèn)知狀態(tài)[11]。偏頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙可能與病人的情緒狀態(tài)有關(guān)，而不是客觀的認(rèn)知能力，從而過(guò)高評(píng)價(jià)存在的輕微認(rèn)知下降，導(dǎo)致誤解或夸大病情。認(rèn)知能力的感知可能是由共病驅(qū)動(dòng)的，而不是實(shí)際的認(rèn)知下降。因此，應(yīng)通過(guò)對(duì)主觀癥狀的評(píng)估，以解決偏頭痛病人的認(rèn)知問(wèn)題及與抑郁、焦慮等其他共病的關(guān)聯(lián)[12]。提高偏頭痛病人的認(rèn)知能力，可以幫助他們更客觀地了解自身的精神和心理狀態(tài)。

神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛病人的認(rèn)知功能和精神疾病之間可能涉及共同的遺傳和生物學(xué)途徑。5-羥色胺功能障礙是偏頭痛發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，其在維持和調(diào)節(jié)正常情緒中也發(fā)揮重要作用[13]。此外，多巴胺能功能失調(diào)也是偏頭痛和抑郁癥病理生理學(xué)的共同基礎(chǔ)，間腦和腦干的幾個(gè)類似腦區(qū)及有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)參與了抑郁癥、焦慮、應(yīng)激和偏頭痛的發(fā)病過(guò)程[14]。對(duì)偏頭痛的臨床癥狀、電生理學(xué)和大腦功能成像方面研究顯示，偏頭痛發(fā)作期間，除了激活疼痛有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)外，多個(gè)大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)被激活或失活，因此，偏頭痛發(fā)作被認(rèn)為是一種病理性腦狀態(tài)[15]。認(rèn)知障礙、精神疾病和偏頭痛共病可能是共同潛在途徑的表現(xiàn)。

綜上所述，存在認(rèn)知功能障礙的偏頭痛病人，頭痛的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響更大，偏頭痛的認(rèn)知功能障礙與抑郁、焦慮呈正相關(guān)。有效管理偏頭痛的雙相情感障礙，有利于控制偏頭痛發(fā)作及改善病人的認(rèn)知能力。