郭東輝，李曉明，馬世強，趙云超，郭彬芳，王旭洋，陳建業(yè)，韓廣普

人工全髖關節(jié)置換術是治療晚期股骨頭壞死的金標準，但手術創(chuàng)傷大，術中、術后出血多，輸血率高，不僅增加術后傷口感染率，也可能會出現(xiàn)很多輸血并發(fā)癥，如肝炎、艾滋病等傳染病，發(fā)熱、栓塞、傷口延遲愈合或不愈合、深靜脈血栓以及假體松動等[1-3]。隨著自體血回吸收系統(tǒng)的廣泛應用，有效避免或減少異體血的輸入，術中輸血率大大降低，避免了輸異體血并發(fā)癥的發(fā)生。術前、術中及術后氨甲環(huán)酸的應用亦大大降低了失血量，促進病人的快速康復，降低手術創(chuàng)傷的應激反應，減少術后并發(fā)癥，提高了手術的安全性和病人滿意度。本文旨在探討應用氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)對人工髖關節(jié)置換失血量的影響，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年2月至2018年5月采用人工全髖關節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死病人84例(88髖)，隨機分為觀察組(采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回吸收系統(tǒng))和對照組(采用自體血回吸收系統(tǒng))。納入標準:(1)年齡 42～75歲；(2)晚期股骨頭壞死病人(ARCO分期Ⅳ、Ⅴ期)；(3)初次人工全髖關節(jié)置換者；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<40 kg/m2。排除標準:(1)髖關節(jié)融合者；(2)炎癥性髖關節(jié)疾病者；(3)心臟腦等重要臟器功能障礙，不能耐受手術的病人；(4)伴有感染性疾病病人。其中觀察組42例(45髖)，對照組42例(43髖)。2組病人的年齡、性別、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有病人術前均簽署手術知情同意書。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 手術方法 所有病人均由同一手術醫(yī)生主刀，手術方法一致，一般采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，如伴有腰椎疾病則采用全身麻醉。病人取側(cè)臥位，恥骨聯(lián)合和骶骨部位用頂器固定，檢查骨盆固定的穩(wěn)定性和是否伴有前傾，常規(guī)消毒，鋪無菌單，所有病人均采用自體血回吸收器(XTRA，LivaNova Deutschland Gmbh，Germany)，取外側(cè)弧形切口約12 cm。逐層切開皮膚、深筋膜，沿臀大肌肌纖維走向，鈍性分離臀大肌，并向兩側(cè)牽開，顯露外旋肌群，內(nèi)旋髖關節(jié)，在股骨大粗隆后側(cè)，切斷外旋肌群，顯露后關節(jié)囊，門形切開關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)，屈曲髖關節(jié)將股骨頭脫位，根據(jù)術前設計行股骨頸截骨，切除關節(jié)盂唇，試模依次磨挫髖臼，安裝髖臼假體外杯和內(nèi)襯。再行股骨側(cè)髓腔準備，內(nèi)旋患側(cè)下肢，膝關節(jié)屈曲90°，髕骨朝向地面，股骨髓腔開口后，試模依次擴髓，安裝股骨假體及股骨頭，復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性滿意。沖洗、放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。觀察組術前30 min給予氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈輸入，術中關閉切口前給予氨甲環(huán)酸1.0 g關節(jié)腔注射，術后即刻和術后3 h給予氨甲環(huán)酸1.0 g靜脈輸入。

1.3 術后處理 病人安返病房，麻醉恢復后，即可開始雙下肢肌肉等長收縮訓練，抗生素治療24～48 h，給予低分子肝素鈣皮下注射，預防下肢深靜脈血栓形成，術后第1天根據(jù)引流量拔除引流管，行X線檢查和雙下肢深靜脈超聲檢查，進行髖關節(jié)屈伸康復鍛煉，拄雙拐部分負重下地行走，術后6周內(nèi)部分負重活動，約20 kg，6 周后漸增加到完全負重。術后7 d出院，2 周復查并拆線。術后第1天行雙髖關節(jié)正位片及雙下肢深靜脈超聲檢查，明確有無雙下肢血栓。

1.4 觀察指標 記錄所有病人的手術情況，包括手術時間、術中出血量、自體血回吸收量、術后引流量、術中輸血情況；術前及術后第 1、3、7 天血常規(guī)相關指標，包括紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(HCT)水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術情況的比較 2組病人手術時間和自體血回吸收量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量、術后引流量、術中輸血率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人手術情況的比較

2.2 2組病人血常規(guī)相關指標的比較 2組病人術前RBC、Hb、HCT水平均高于術后 1、3、7 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前，2組病人RBC、Hb、HCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3、7 d RBC和Hb水平，術后1、7 d HCT水平，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3 d HCT水平，觀察組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 病人 THA 術前、術后RBC、Hb、HCT的情況比較

3 討論

人工全髖關節(jié)置換是治療晚期股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良、髖關節(jié)炎等疾病的終極治療方法，臨床療效好，病人恢復良好。但是髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，術中出血多，術后引流量也比較多，圍手術期輸血率高。部分病人為伴有不同程度心腦血管疾病的高齡病人，對術后貧血的代償能力較差，圍手術期一般需要輸入異體血來糾正貧血，預防術中、術后心腦血管、感染等并發(fā)癥。輸入異體血不僅增加了病人及社會的經(jīng)濟負擔，也會增加住院時間、術后感染率以及長期死亡率，并延遲傷口愈合[4-5]。為了減少人工全髖關節(jié)置換術后失血，臨床可采用術前應用抗纖溶藥物、術中控制性降壓和自體血回吸收、微創(chuàng)手術技術等方法[6-7]。髖關節(jié)置換應用自體血回吸收是安全有效的，可有效減輕臨床的用血緊張問題，并避免輸入異體血引發(fā)的并發(fā)癥。同時，回吸收的自體血攜氧能力和凝血功能都遠遠大于庫存血。亦有研究[8-9]報道應用自體血回吸收后機體的血紅蛋白和炎癥介質(zhì)會發(fā)生暫時性的升高，但慢慢會恢復正常，無明顯的不良影響。

圍手術期的血液管理尤為重要，術前、術中及術后氨甲環(huán)酸的應用，會大大降低圍手術期的輸血率[10-11]，在關節(jié)置換領域應用逐漸增多，YANG等[12-13]對過往相關研究的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內(nèi)注射在明顯減少出血量及輸血的同時，不會增加血栓形成的風險，支持了氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內(nèi)使用的安全性。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組術后下肢靜脈血栓發(fā)生率未見明顯增高。POERAN等[14]通過對872 416例全髖或全膝關節(jié)置換病人進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸的使用不會增加甚至可以在一定程度上降低圍手術期血栓事件的發(fā)生率。

研究顯示，觀察組通過氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)聯(lián)合應用，術中出血量、術后引流量、輸血率明顯降低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組手術時間和自體血回吸收量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究統(tǒng)計了病人術后1、3、7 d血常規(guī)的變化情況，RBC、Hb、HCT的變化可以精確地反映出血情況。結(jié)果顯示，術前，2組病人RBC、Hb、HCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3、7 d RBC和Hb水平，術后1、7 d HCT水平，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組術后出血情況較對照組顯著改善。氨甲環(huán)酸和自體血回吸收系統(tǒng)聯(lián)合應用可以明顯減少術中及術后的出血量，降低了病人的輸血率，促進病人的快速康復，從而可進一步縮短病人的住院時間。尤其對于老年及體質(zhì)弱的病人可以降低出血造成的手術風險，降低心腦血管病疾病的風險，進而增加病人對手術成功率的信心，值得在臨床中推廣應用。