辜如鈺，徐新毅，胡 浩，歐陽征

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

1 臨床資料

患者宋某，女，53 歲。2022 年1 月15 日該患于某體檢中心行胸部正位片檢查提示：右下肺密度增高影( 最大直徑約0.6cm)，考慮自身有肺癌家族史，為求謹(jǐn)慎，隨即于我院門診再行胸部CT 檢查，結(jié)果提示：右肺中葉及右肺下葉內(nèi)基底段結(jié)節(jié)，右肺下葉前基底段結(jié)節(jié)并鈣化，甲狀腺雙葉改變（影像學(xué)表現(xiàn)如圖1- 圖2）?？紤]結(jié)節(jié)性質(zhì)傾向于惡性，故收入院擬行手術(shù)探查。針對該患胸部CT 回示結(jié)果，入院后并行彩超診斷: 右葉甲狀腺條索狀鈣化灶，TI-RADS 分類為4a 類。該患完善其他相關(guān)檢查后，于2022 年1月24 日行胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好。另術(shù)中冰凍活檢回示：（右肺中葉結(jié)節(jié)）送檢肺組織內(nèi)見纖維組織包裹的甲狀腺成分，結(jié)合臨床病史傾向考慮為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移；右肺下葉前段病灶為鈣化結(jié)節(jié)（如圖3）。術(shù)中第3、第4、第7 組淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后免疫組化結(jié)果為: TTF-1 (-)，CD5/6 (-) ,CK19 (-) ,HBME-1 (-)，Ki-67( 約1%+)，NaspinA (-) ,CK7(+)，CD20 (-)，P40 (-)，P63 (-)，TG (+)。術(shù)后病理考慮為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，為取原發(fā)灶，術(shù)后患者即行甲狀腺超聲造影及甲狀腺粗針穿刺活檢術(shù)病理診斷示： (甲狀腺右葉結(jié)節(jié))送檢為甲狀腺組織，其內(nèi)纖維組織增生并鈣化（見圖4）?；颊叱鲈汉罄^于外院行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后冰凍切片提示：（左甲狀腺腺葉）甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（右甲狀腺葉及峽部）甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部區(qū)域纖維組織增生并玻璃樣變性及鈣化，部分區(qū)域細(xì)胞生長活躍；（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）見淋巴結(jié)3 枚，其中2 枚見異型甲狀腺濾泡上皮，考慮癌轉(zhuǎn)移（2/3），胸腺組織未見癌累及；（右頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)）見淋巴結(jié)12 枚，其中5 枚內(nèi)見異型甲狀腺濾泡上皮，考慮癌轉(zhuǎn)移（5/12）（詳見圖5）。免疫組化協(xié)助診斷示：增生細(xì)胞呈CK19（部分+），HBME-1 ( 部 分+)，CD56 (-)，TPO ( 部 分+)，Ki-67( 約10%+)。結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為：（右甲狀腺葉及峽部）甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部區(qū)域纖維組織增生并玻璃樣變性及鈣化，局灶區(qū)域癌變，濾泡性乳頭狀癌。目前患者正接受進(jìn)一步治療中。

圖1 胸部CT 檢查影像1

圖2 胸部CT 檢查影像2

圖3 2022 年1 月24 日術(shù)中冰凍活檢

圖4 2022 年1 月28 日（右下肺中葉結(jié)節(jié)）術(shù)后病理：結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮為轉(zhuǎn)移性癌，甲狀腺來源

圖5 2022 年1 月26 日術(shù)后病理：（右下肺結(jié)節(jié)）送檢肺組織間質(zhì)、血管擴(kuò)張

2 討論

根據(jù) 2011 年美國國家肺癌篩查研究（National Lung Screening Trial，NLST）報道，CT 檢出的肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule,PN) 有96.4% 為良性，僅極少數(shù)為惡性。2013 年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（US Preventive Medicine Task Force ,USPSTF）的建議參考了NLST 的研究結(jié)果，該試驗報告顯示，在肺癌風(fēng)險增加的試驗參與者中，與拍X 光胸片相比，采用低劑量CT 對肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率大幅下降[1]。王志平[2]認(rèn)為患者的生存率與臨床確診時間密切相關(guān)，5 年生存率隨著診斷分期的降低而升高，因此早期肺癌篩查對提高患者生存率至關(guān)重要。本篇案例報道便是一位通過體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)且無明顯臨床癥狀患者的診療過程，而筆者將從以下幾個方面對本案例進(jìn)行討論。

PN 是指肺內(nèi)類圓形、局灶性、密度增高的實性或亞實性陰影，最大直徑不超過3cm，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[3-4]。直徑在5 ～10mm 的結(jié)節(jié)為小結(jié)節(jié)[5]。Revel Marie-Pierre 等發(fā)現(xiàn)PN 的大小與肺結(jié)節(jié)惡性病變概率的關(guān)系密切，結(jié)節(jié)直徑在5 ～10mm 其惡性病變概率約為6%～28%[6-7]。結(jié)節(jié)若為惡性，在影像學(xué)中常表現(xiàn)為毛刺狀、分葉狀、胸膜凹陷征、不規(guī)則的支氣管充氣征和亞實性形態(tài)，良性結(jié)節(jié)邊界則較為光滑、清晰，相關(guān)的特征包括三角形形態(tài)、內(nèi)部脂肪和良性鈣化[2,8]。有研究提示,靠近肺裂的非鈣化性肺結(jié)節(jié)的惡性概率較低。但也有少部分惡性結(jié)節(jié)或肺轉(zhuǎn)移瘤的邊界較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變（可疑惡性征象），從而混淆臨床醫(yī)生的判斷。

臨床上診斷肺結(jié)節(jié)時若僅僅依靠其影像學(xué)特征往往難以準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結(jié)節(jié), 診療同時需要警惕肺內(nèi)淋巴結(jié)的可能[9]。肺內(nèi) 淋 巴 結(jié)（intrapulmonary lymph nodes, IPLNs） 與PN 是截然不同的，PN 形成的原因有多種，包括肺部陳舊性病灶、慢性炎癥、肺結(jié)核等；除此之外，某些肺部的惡性病變，比如原發(fā)性肺癌以及肺轉(zhuǎn)移癌也都能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)的形成；IPLNs 是指發(fā)生在肺四級支氣管平面以下、肺實質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，大部分患者無明顯臨床癥狀。IPLNs 好發(fā)于均位于氣管隆突以下水平的靠近胸膜或葉間裂處，CT 的影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)上多為類圓形，呈貼近葉間裂的三角形或菱形也具有特征性[10]。這兩者之間相似度極高，僅僅依靠影像學(xué)檢查無法準(zhǔn)確判定結(jié)節(jié)的性質(zhì),而需要行胸腔鏡活檢以確診。

從本例患者右肺中葉結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征來看，該結(jié)節(jié)呈類圓形，邊緣光整，密度均勻，靠近葉間裂，傾向良性結(jié)節(jié)可能性大，也基本可排除患IPLNs 可能。而右肺下葉內(nèi)基底段結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，邊緣欠清，鄰近右側(cè)胸膜有牽拉增厚，但從李夢乾等[11]對孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性預(yù)測模型的初步建立可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)惡變影像特征包括分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、邊界不清等，而上述患者影像學(xué)特征極其相符，加之患者乃年齡大于40 歲的中年女性，既往又有肺癌家族史，屬于疾病高危人群，故考慮惡變可能。因位置較為特殊，以外科手術(shù)及術(shù)后病理作為判斷該結(jié)節(jié)良惡性的金指標(biāo)[12]。出乎意料的是，患者術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前預(yù)判截然不同。國內(nèi)一項單中心回顧性分析研究將術(shù)前高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的297 例患者的術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前懷疑惡性手術(shù)病理確診良性病變的肺結(jié)節(jié)影像特征也高度具備惡性特征，其結(jié)節(jié)性質(zhì)以感染性病灶和炎性結(jié)節(jié)最為常見[13]。本例患者結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)較早，又無明顯臨床表現(xiàn)，之所以能得到準(zhǔn)確診斷和及時治療得益于患者結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況較為特殊。兩處結(jié)節(jié)所發(fā)生位置接近，盡管右肺下葉內(nèi)基底段結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征更傾向于惡性，但我院醫(yī)師對右肺中葉結(jié)節(jié)也沒有放松警惕，為防漏診，仍堅持為患者行肺楔形切除術(shù)+ 活檢術(shù)。而這一堅持也在患者的治療中起到了積極的作用，即術(shù)后病理證實與術(shù)前預(yù)判截然不同，該患者術(shù)后病理結(jié)果證實右肺下葉內(nèi)基底段結(jié)節(jié)為良性，而右肺中葉結(jié)節(jié)則為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，這與常見的良惡性結(jié)節(jié)影像特征不符。該患者病灶局限，若僅發(fā)現(xiàn)右肺中葉小結(jié)節(jié)，單憑影像學(xué)特征難以鑒別其良惡性，很容易造成漏診，耽誤治療的最佳時機(jī)。本病例的原發(fā)病灶位于右甲狀腺葉及峽部，為濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant papillary thyroid carcinoma,FVPTC)。FVPTC 是 甲 狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）常見亞型之一，屬于分化型甲狀腺癌，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺。檢索萬方、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫，以“甲狀腺癌”“肺轉(zhuǎn)移”為關(guān)鍵詞， 查找已報道病歷資料，共檢索出中文文獻(xiàn)55 篇，明確診斷為FVPTC 共4 例，其中1 例為浸潤性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（具體見表1）。從已有的案例報道來看，像本例這樣呈孤立性結(jié)節(jié)的病例國內(nèi)還是比較少見，PTC 轉(zhuǎn)移至肺常表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)影，即在疾病初起常表現(xiàn)出類似肺結(jié)核的相關(guān)臨床表現(xiàn)，因此很大程度上易誤診為粟粒性肺結(jié)核（miliary tuberculosis,MTB）和細(xì)支氣管肺泡癌(bronchiolovalveilar carcinoma,BAC) 。PTC、MTB、BAC 皆好發(fā)于肺上葉，發(fā)現(xiàn)時影像學(xué)表現(xiàn)皆以彌漫性粟粒狀陰影散布雙肺野為主[14-16]，三者的區(qū)分不能僅依靠影像手段。因此提醒臨床醫(yī)師，當(dāng)存在結(jié)節(jié)惡變可能時，不要忽略對已知常見轉(zhuǎn)移部位的篩查。

表1 甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移相關(guān)中文文獻(xiàn)

目前臨床上對于甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移并無特定方藥，手術(shù)治療仍為該病首選, 輔助檢查手段只能作為臨床診療的輔助參考。這一病例提示我們在判斷結(jié)節(jié)的良惡性時需要多方面、慎重地考慮，在辨別結(jié)節(jié)性質(zhì)過程中，還需結(jié)合患者的年齡、生活史、家族史、臨床癥狀體征等綜合因素全面考慮[22]。