邱銀榮，張程亮，劉曉東

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，福建廈門 361000

股疝在所有的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中約占3%，常見于中老年女性，發(fā)生絞窄的概率高，大約有37%的股疝以急診形式就診[1]。股疝的發(fā)病主要是由于腹橫筋膜在股環(huán)處缺損所致，目前仍有較大比例的股疝采用開放手術(shù)治療，即傳統(tǒng)經(jīng)股部或經(jīng)腹股溝的手術(shù)[2-3]，其缺點(diǎn)在于并非針對(duì)該缺損進(jìn)行修補(bǔ)，而且開放手術(shù)對(duì)嵌頓性股疝的探查有一定的局限性[4]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是目前較為成熟的手術(shù)方式，主要有腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前股疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy, TAPP）和腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperito?neal prosthetic, TEP）兩種方法[5-7]，而單獨(dú)針對(duì)股疝尤其是嵌頓性股疝的腔鏡手術(shù)方式選擇，目前未見研究。本研究回顧性分析2014年1月—2021年6月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TAPP、TEP兩種手術(shù)方式的50例（53側(cè)）患者的臨床資料，分析這兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥等方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以指導(dǎo)臨床工作中股疝腔鏡術(shù)式的選擇?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院普外科行腔鏡股疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的50例患者，其中雙側(cè)股疝3例（53例）。TAPP組：28例（30側(cè)）中男4例，女24例；年齡41～93歲，平均（61.11±14.79）歲；除2例為雙側(cè)股疝外，均為單側(cè)股疝。TEP組：22例（23側(cè)）中男2例，女20例；年齡29～80歲，平均（61.31±11.18）歲；除1例為雙側(cè)股疝外，均為單側(cè)股疝。兩組患者的一般資料（年齡、性別、疝）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診經(jīng)彩超或CT檢查，明確診斷為股疝患者；②簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心肺功能異常、肝腎功能不全者；②合并明顯的凝血功能異常者；③既往有下腹部開放手術(shù)病史者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前股疝修補(bǔ)術(shù) 麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍上緣1 cm切口建立氣腹，導(dǎo)入腔鏡，分別于雙下腹腹直肌外緣建立兩個(gè)5 mm操作孔。探查并于股疝疝囊頸處橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，橫行打開腹膜，游離腹膜前間隙，向內(nèi)達(dá)恥骨聯(lián)合，向外達(dá)髂前上棘，向上達(dá)聯(lián)合腱上方約3 cm，向下達(dá)恥骨梳韌帶下方約3 cm，精索（或子宮圓韌帶）充分腹壁化，止血徹底后于腹膜前放置巴德3D MAX補(bǔ)片，充分覆蓋腹股溝管內(nèi)口、股環(huán)、海氏三角；腔內(nèi)3-0薇喬連續(xù)縫合腹膜切口，達(dá)到漿膜化。探查無(wú)出血，清點(diǎn)器械用品無(wú)誤，常規(guī)縫合戳孔。

1.3.2 腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補(bǔ)術(shù) 麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm，用拉鉤分離皮下脂肪，偏離中線縱向切開腹直肌前鞘，用拉鉤向外側(cè)拉開腹直肌，于腹直肌后鞘淺面置入10 mmTrocar，進(jìn)入腹膜前層面。建立氣腹并維持壓力12 mmHg，置入腹腔鏡，直視下先于上三等分點(diǎn)置入一個(gè)5 mm Trocar，電鉤先適當(dāng)分離并擴(kuò)大腹膜前層面，再于下三等分點(diǎn)置入另一個(gè)5 mm Trocar（兩個(gè)5 mm Trocar為臍下切口與恥骨聯(lián)合三等分點(diǎn)）。在腹腔鏡指示下用電鉤在腹膜和腹橫筋膜層面間進(jìn)行分離，向下分離膀胱前間隙，顯露恥骨聯(lián)合及Cooper韌帶，并達(dá)Cooper韌帶下3 cm，從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)分離進(jìn)入Retzius間隙，向外達(dá)髂前上棘。向術(shù)者方向牽拉疝囊，鈍銳性分離疝環(huán)周圍組織，將疝囊完全還納，注意識(shí)別并保護(hù)輸精管和精索（或子宮圓韌帶）血管，仔細(xì)將精索（或子宮圓韌帶）腹壁化達(dá)內(nèi)環(huán)下方6 cm，避免髂血管損傷。于腹膜和腹橫筋膜間置入巴德3D MAX補(bǔ)片，使之平整貼附在腹膜外，完整覆蓋腹股溝管內(nèi)口、股環(huán)、海氏三角。創(chuàng)面止血，退出Tro?car，常規(guī)縫合戳孔。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間以及術(shù)后平均住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；所有患者術(shù)后隨訪半年，通過(guò)門診定期復(fù)查、電話回訪等，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TAPP組的平均住院費(fèi)用略高于TEP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

兩組患者均順利完成股疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并取得良好效果；TAPP組有1例術(shù)后3 d出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，1例術(shù)后兩周出現(xiàn)神經(jīng)痛。兩組患者均無(wú)死亡病例，術(shù)后隨訪半年均無(wú)復(fù)發(fā)病例。TAPP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，TEP組無(wú)明顯并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

股疝位于腹股溝韌帶下方，從股環(huán)突出，股環(huán)位于股靜脈內(nèi)側(cè)，隨年齡的增長(zhǎng)可使股環(huán)逐漸變寬，股疝常見于女性。股疝更容易出現(xiàn)嵌頓或絞窄并發(fā)癥，且其在女性中的發(fā)病率更高。一項(xiàng)來(lái)自瑞典的研究顯示，約17%的女性需要行急診疝修補(bǔ)術(shù)，其中股疝約占53%；而僅5%的男性需要行急診疝修補(bǔ)術(shù)，其中股疝約占7%。

傳統(tǒng)開放股疝修補(bǔ)術(shù)為前入路修補(bǔ)術(shù)，需要破壞腹股溝管以進(jìn)入股管；而腹腔鏡股疝修補(bǔ)術(shù)為后入路修補(bǔ)術(shù)，直接在腹膜前間隙修補(bǔ)，無(wú)須經(jīng)過(guò)腹股溝管；有研究表明，后入路股疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率低于前入路股疝修補(bǔ)術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟，目前股疝的治療傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)[8]。

本研究對(duì)比TAPP及TEP這兩種腹腔鏡手術(shù)方式在治療股疝中的療效，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組隨訪半年均未見復(fù)發(fā)病例，說(shuō)明兩種手術(shù)方式在股疝治療上均可達(dá)到良好的療效。此研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)劉寧等[7]研究結(jié)果完全一致。近期Alberto A等[8]關(guān)于TAPP與TEP隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧研究也顯示，二者在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面，均未發(fā)現(xiàn)顯著差異，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示TAPP組的住院費(fèi)略高于TEP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TAPP平均費(fèi)用略高，可能是由于該組有嵌頓或難復(fù)性疝13例，且有4例合并疝，在術(shù)前檢查、圍術(shù)期用藥及手術(shù)費(fèi)上花費(fèi)略多，但整體而言兩種術(shù)式在經(jīng)濟(jì)的角度是相當(dāng)?shù)?。說(shuō)明對(duì)于難復(fù)性或嵌頓性股疝，更傾向于選用TAPP，因其視野較好，且能直觀顯示嵌頓疝的內(nèi)容物，更容易判斷疝內(nèi)容物是否合并有血運(yùn)障礙，復(fù)位嵌頓疝也更容易。TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，而TEP組無(wú)明顯并發(fā)癥；分析其原因可能是選擇TAPP術(shù)式的病例嵌頓疝比例較高，其術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹的概率較高，且嵌頓疝導(dǎo)致術(shù)中局部水腫，手術(shù)層次顯露較差，誤傷神經(jīng)概率較大。

本研究顯示TAPP和TEP均可運(yùn)用于股疝修補(bǔ)，且能取得良好療效。TAPP股疝修補(bǔ)術(shù)為經(jīng)腹腔手術(shù)，操作空間較TEP大，視野更良好，更易于進(jìn)入正確的層面，術(shù)后疼痛更少；對(duì)于術(shù)前對(duì)側(cè)疑似存在合并疝而影像學(xué)檢查難以確診的患者，TAPP能更好地識(shí)別隱匿疝的存在及其位置；本研究共發(fā)現(xiàn)6例合并疝，且術(shù)中一并處理，減少患者二次手術(shù)情況、節(jié)約醫(yī)療資源；一項(xiàng)國(guó)外研究納入了250例行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)前診斷為腹股溝疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)33例（13.2%）存在股疝，其中29例為腹股溝疝合并股疝，4例為單純性股疝。而且在這33例患者中，有61%曾接受過(guò)開放疝修補(bǔ)術(shù)，說(shuō)明在最初開放疝修補(bǔ)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)股疝的存在或者說(shuō)在開放疝術(shù)后出現(xiàn)了股疝[9]。因此腹腔鏡股疝修補(bǔ)能更好地識(shí)別隱匿疝，從而避免遺漏以及二次手術(shù)，患者獲益且能節(jié)約醫(yī)療資源。對(duì)于復(fù)發(fā)疝以及曾經(jīng)有下腹手術(shù)史的患者，TAPP較TEP更易于成功；但TAPP手術(shù)對(duì)腹腔干擾較大，且需切開、縫合腹膜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)粘連、內(nèi)疝的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。TEP股疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)須進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾小，不解剖腹膜，可以避免形成腹內(nèi)粘連，對(duì)術(shù)前明確診斷的雙側(cè)疝可同時(shí)修補(bǔ)；但由于其操作空間小，對(duì)層面把握要求較高，技術(shù)難度更大。

國(guó)內(nèi)何鵬飛[6]關(guān)于兩種腔鏡術(shù)式治療腹股溝疝的研究顯示，TEP組手術(shù)時(shí)間(62.4±7.4)min明顯長(zhǎng)于TAPP組(45.9±5.7)min，而TEP組的總費(fèi)用低于TAPP組，而術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而張志展等[10]研究卻得出TEP手術(shù)時(shí)間(57.80±13.4)min短于TAPP(77.40±16.6)min，TEP組的總費(fèi)用低于TAP組的結(jié)論。本研究中兩種腔鏡股疝修補(bǔ)術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師完成，兩者手術(shù)時(shí)間[TEP:(64.05±31.43)min；TAPP:(74.29±31.19)min]及術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且未出現(xiàn)明顯術(shù)中副損傷，說(shuō)明只要能跨越學(xué)習(xí)曲線、精準(zhǔn)判斷并進(jìn)入相應(yīng)手術(shù)層面，這兩種手術(shù)方式均能安全施行。國(guó)內(nèi)一篇納入9項(xiàng)回顧性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，采用TEP的患者發(fā)生內(nèi)臟(小腸、膀胱)損傷、深部補(bǔ)片感染和切口疝的風(fēng)險(xiǎn)更低[11]；而采用TAPP的患者發(fā)生血管(通常為腹壁下動(dòng)脈)損傷或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究中的兩組腔鏡手術(shù)方式均未出現(xiàn)明顯術(shù)中并發(fā)的副損傷，具有較高的安全性，在臨床實(shí)踐中均可靈活選擇并取得良好療效。Vikesh Patel等[12]的研究結(jié)果也顯示，TAPP和TEP修補(bǔ)術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率（分別為6.84%和7.38%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，采用開放術(shù)式修補(bǔ)所有難復(fù)性或嵌頓性腹股溝疝，應(yīng)盡量減少腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)理論上可行但難以實(shí)施[13]。本研究有13例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為難復(fù)性或嵌頓疝（內(nèi)容物為網(wǎng)膜或腹膜外脂肪），均在腔鏡下順利完成手術(shù)，且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病病例，因此本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療難復(fù)性或嵌頓性股疝是安全、有效的，尤其是TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內(nèi)容物類型并判斷其活性。本研究不足之處在于樣本量較少，無(wú)法完全詮釋兩種術(shù)式的優(yōu)劣及術(shù)后并發(fā)癥的情況，有待更大樣本量的前瞻對(duì)照研究。

雖然目前腹腔鏡疝修補(bǔ)已廣泛運(yùn)用于股疝修補(bǔ)中，且能取得良好效果，但仍有些情況下不宜行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。例如接受過(guò)其他腹膜前間隙手術(shù)的患者，尤其是完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），需要建立并維持腹膜前間隙。既往手術(shù)、切開或補(bǔ)片放置后形成的粘連可能導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)入該間隙。一篇Meta分析納入了7項(xiàng)對(duì)比隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)曾接受過(guò)下腹部手術(shù)的患者TEP修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中(OR=2.85)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(多孔手術(shù)亞組，OR=2.14)高于未接受過(guò)下腹部手術(shù)的患者[14]。因此，對(duì)于曾接受過(guò)1次或多次涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者，例如前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)或者通過(guò)下中線切口進(jìn)行剖腹手術(shù)，應(yīng)選擇進(jìn)行開放式疝修補(bǔ)術(shù)。雖然此類患者可行腹腔鏡手術(shù)，特別是采用經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片（TAPP）技術(shù)，但其技術(shù)難度更大、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，且其并發(fā)癥比開放性手術(shù)更多[15]。

綜上所述，兩種腹腔鏡術(shù)式在股疝修補(bǔ)中均安全可行，在具體病例選擇時(shí)，需結(jié)合術(shù)者自身技術(shù)水平以及患者具體情況選擇相應(yīng)手術(shù)方式。對(duì)于急診難復(fù)性或嵌頓性股疝，因TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內(nèi)容物并判斷其活性，推薦在急診股疝中使用。