心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人最常見(jiàn)的死亡原因之一[1]。靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作為心源性休克病人的機(jī)械支持可改善平均動(dòng)脈血壓[2]，與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)聯(lián)合使用可明顯改善AMI合并CS病人的生存率，尤其在進(jìn)行再灌注治療前置入VA-ECMO有較好的臨床效果[3]。

近年來(lái)體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及先拔除氣管插管、后拔除ECMO置管的“清醒ECMO”策略[4]的提出，使得國(guó)內(nèi)外開始嘗試對(duì)病人進(jìn)行早期活動(dòng)[5]。本研究對(duì)1例IABP聯(lián)合VA-ECMO及持續(xù)血液凈化治療(CRRT)救治AMI合并CS的“清醒”病人，對(duì)ECMO早期活動(dòng)的評(píng)估及實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，為促進(jìn)VA-ECMO病人早期活動(dòng)的開展提供參考。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，74歲，體重60 kg，大學(xué)教授，主因“間斷胸悶半年，加重1 d”于2020年9月20日 20:00入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。入院時(shí)意識(shí)清楚，體溫36.3 ℃，脈搏118 /min，呼吸27 /min，血壓80/57mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)為77%，心電圖(ECG)提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。曾于2020年9月14日局部麻醉下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，提示冠狀動(dòng)脈3支病變，左主干至前降支近段可見(jiàn)95%狹窄，嚴(yán)重鈣化，前降支中段可見(jiàn)70%狹窄伴鈣化，回旋支開口至回旋支近段可見(jiàn)90%狹窄伴鈣化，右冠狀動(dòng)脈近段可見(jiàn)70%狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段慢性閉塞，可見(jiàn)自身橋側(cè)支。既往高血壓病史3年，血壓最高160/90 mmHg，平素口服纈沙坦膠囊80 mg，每日1次，血壓控制在120/80 mmHg。急診化驗(yàn)：肌酐591 μmol/L，肌酸激酶591 U/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，肌鈣蛋白T 2.8 ng/L。入院診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟??；急性非ST段抬高型心肌梗死；陳舊性心肌梗死；心功能Ⅳ級(jí)(Killips分級(jí))；心源性休克；急性心力衰竭；高血壓病2級(jí)(極高危)；腎衰竭。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 2020年9月20日20:30行IABP泵輔助，2020年9月21日01:00急癥行右股動(dòng)靜脈切開ECMO，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影，前降支-左主干動(dòng)脈支架置入術(shù)，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，當(dāng)日05:00術(shù)畢返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，呼吸機(jī)輔助通氣，IABP及VA-ECMO輔助(轉(zhuǎn)速3 500 r/min，流速3.5 L/min，氧濃度80%，氣體流速4 L/min)，床旁血液凈化維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并予以床旁超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、抗血小板、抗感染等支持治療，鎮(zhèn)靜聯(lián)合早期活動(dòng)。病人于2020年9月25日拔除氣管插管；床旁超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)由術(shù)后當(dāng)日9%逐漸升至36%，2020年9月27日撤離ECMO，2020年9月30日帶IABP泵轉(zhuǎn)往心內(nèi)科病房恢復(fù)性治療。

2 護(hù)理

病人術(shù)后在ICU要經(jīng)歷相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的ECMO維持階段，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以降低心臟與全身的氧耗，利于心功能恢復(fù)[6]，維持“清醒”狀態(tài)，可減少深靜脈血栓、譫妄、壓力性損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。維持ECMO病人“清醒”狀態(tài)并早期活動(dòng)是繼ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)維護(hù)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測(cè)等護(hù)理難點(diǎn)之后的又一護(hù)理重點(diǎn)。

2.1 病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估

2.1.1 評(píng)估方法

2.1.1.1 疼痛評(píng)估 病人術(shù)后未醒狀態(tài)，采用為無(wú)法交流的ICU病人開發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(CPOT)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分[9]，評(píng)分為0分不痛。術(shù)后15 h，病人由刺痛皺眉、聲音呼喚睜眼過(guò)渡到清醒、平靜，可進(jìn)行點(diǎn)頭搖頭的簡(jiǎn)單對(duì)答時(shí)，采用數(shù)字評(píng)分表(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分為0分，無(wú)痛。

2.1.1.2 鎮(zhèn)靜評(píng)估 病人術(shù)后未醒狀態(tài)已開始使用鎮(zhèn)靜評(píng)估[6]。主觀評(píng)估選用心臟重癥病人常用的RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分；客觀評(píng)估采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)該病人采用主觀、客觀兩種評(píng)價(jià)方法同時(shí)進(jìn)行，病人術(shù)后RASS評(píng)分為-4～-2分狀態(tài)時(shí)，BIS波動(dòng)在65～75，病人對(duì)聲音刺激可保持清醒超過(guò)10 s時(shí)，BIS為70～80。

2.1.2 評(píng)估時(shí)機(jī)選擇 作為第5項(xiàng)生命體征的疼痛，已記錄在體溫、脈搏、呼吸、血壓的后面，強(qiáng)化了疼痛和鎮(zhèn)靜的評(píng)估。CPOT評(píng)估簡(jiǎn)便，每小時(shí)進(jìn)行1次；NRS評(píng)估通過(guò)每隔2 h 1次的翻身或是各項(xiàng)操作與病人交流時(shí)進(jìn)行，病人安靜入睡狀態(tài)NRS評(píng)分≤3分時(shí)，不必喚醒病人，可用CPOT進(jìn)行評(píng)估；BIS是持續(xù)監(jiān)測(cè)的數(shù)值；RASS是每2 h隨翻身等護(hù)理活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察、呼喚、刺激3個(gè)步驟的評(píng)估，若有突發(fā)病情變化，如同前4項(xiàng)生命體征隨時(shí)記錄；譫妄評(píng)估是醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)分別在每次查房或交接班時(shí)分別進(jìn)行的，但RASS發(fā)生改變時(shí)需重新進(jìn)行CAM-ICU的評(píng)定。

非經(jīng)治組成員不進(jìn)入病人單間，調(diào)節(jié)各儀器設(shè)備報(bào)警線，夜間減弱光線，維持良好的睡眠環(huán)境；活化凝血時(shí)間(ACT)控制在200 s，采用抗栓泵預(yù)防下肢血栓形成，在使用電氣褥基礎(chǔ)上每隔2 h翻身1次，被動(dòng)活動(dòng)病人雙踝、雙上肢。開展心理護(hù)理與病人進(jìn)行交流：①手術(shù)做完了，非常順利，現(xiàn)在在監(jiān)護(hù)室；②心臟不難受了吧？③嘴里有根管子不舒服，是幫您喘氣的。得到了病人肯定的回答，確認(rèn)病人意識(shí)已恢復(fù)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)家屬進(jìn)行情感交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出各種不適，增加病人康復(fù)的信心。

2.2 早期活動(dòng)的實(shí)施

2.2.1 早期活動(dòng)的意義 病人是高水平知識(shí)分子，清醒狀態(tài)時(shí)治療的依從性好，EF由術(shù)后的9%升至12%，心臟功能穩(wěn)定恢復(fù)，考慮開始實(shí)施早期活動(dòng)、物理康復(fù)。運(yùn)動(dòng)刺激外周血流動(dòng)，產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子，增加胰島素活性和肌肉組織的葡萄糖攝取，減少腹脹、胃腸道出血；提高氣道廓清能力，預(yù)防肺部并發(fā)癥；還能改善焦慮抑郁情緒，利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心功能的恢復(fù)，減弱左室重構(gòu)[14-20]。此時(shí)開展運(yùn)動(dòng)是安全可行的，且獲益最大[21-22]。

2.2.2 早期活動(dòng)的評(píng)估 經(jīng)股動(dòng)靜脈置入的ECMO導(dǎo)管，因其管徑粗、靈活性差，容易出現(xiàn)穿刺處出血、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥而視為早期活動(dòng)的禁忌證[23]，但哥倫比亞大學(xué)還是成功地使2例股靜脈置管病人站立或行走，證明了病人早期活動(dòng)的可行性[24]。在病人術(shù)后36 h時(shí)進(jìn)行早期活動(dòng)的準(zhǔn)備，以護(hù)士為主導(dǎo)、醫(yī)生保駕護(hù)航，并把控開始、結(jié)束活動(dòng)指證的方式進(jìn)行早期活動(dòng)。從病人和治療兩方面進(jìn)行評(píng)估：病人意識(shí)清楚，無(wú)譫妄，認(rèn)知功能良好，經(jīng)講解充分了解早期活動(dòng)的意義，表示愿意進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；治療后病人血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，EF在逐步升高，小潮氣量保護(hù)性策略進(jìn)行機(jī)械通氣，腹股溝置管處敷料干燥，無(wú)明顯滲出，ECMO及CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)正常，ACT為200 s，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

2.2.3 早期活動(dòng)的實(shí)施

2.2.3.1 ECMO團(tuán)隊(duì)制訂早期活動(dòng)計(jì)劃 由熟悉ECMO儀器性能的專家、病人的ICU主治醫(yī)生、2名ICU專科護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)組成的ECMO團(tuán)隊(duì)制訂縝密的早期活動(dòng)計(jì)劃。早期活動(dòng)目標(biāo)定為：讓病人參與自己的照護(hù)中。不用藥物干預(yù)，保證病人休息及睡眠，保證每日1 500 kcal(1 kcal=4.184 kJ)熱量營(yíng)養(yǎng)供給，家屬參與情感溝通，維持良好的精神狀態(tài)，隔日進(jìn)行心臟彩超評(píng)定心功能恢復(fù)狀況，依心功能狀況逐步增加力量練習(xí)，增加自己照護(hù)的參與度。

2.2.3.2 保障安全，實(shí)施循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng) 病人術(shù)后EF不到12%，已完成每隔2 h的翻身和被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)，良肢位擺放，因ECMO、IABP導(dǎo)管分別經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈放置，下肢伸直，小角度側(cè)翻身，抬高床頭15°～20°[25]。術(shù)后第2天，病人意識(shí)清醒，結(jié)合病人主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開始每隔2 h翻身1次，給予握力器練習(xí)以恢復(fù)病人上肢肌肉力量，上下午各1 min抬高手臂伸肘、伸腕，雙手指交合肌力練習(xí)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，同時(shí)考慮腹股溝處置管，加強(qiáng)管路的固定防止移位脫出，觀察無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)ECMO及IABP泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)下，為病人選取30°～40°半臥位，雙下肢伸直[26]，進(jìn)行抬頸練習(xí)。術(shù)后第3天，病人EF升至21%，在前2 d活動(dòng)的基礎(chǔ)上，嘗試增加病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，翻身護(hù)理操作時(shí)由護(hù)士看護(hù)管路，鼓勵(lì)病人依靠上肢力量自主翻轉(zhuǎn)，翻身時(shí)由主管醫(yī)生觀察生命體征變化和ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，護(hù)士協(xié)助病人完成，當(dāng)日6次自主翻轉(zhuǎn)未發(fā)生異常改變。術(shù)后第4天，病人可自主床上肌力練習(xí)，在護(hù)士看護(hù)管路的情況下，病人翻身自如，此時(shí)病人有了便意，床上排便時(shí)心率、心律無(wú)明顯變化；在清理糞便時(shí)，大膽嘗試讓病人雙腿用力，護(hù)士輔助保護(hù)，弓背抬臀的拱橋練習(xí)，同時(shí)達(dá)到呼吸肌、四肢肢體的鍛煉。當(dāng)日午后，經(jīng)評(píng)估拔除病人氣管插管，給予試飲水，2 h后進(jìn)食藕粉，邀請(qǐng)家人陪伴，病人保持良好的精神狀態(tài)。術(shù)后第5天，病人精神狀態(tài)良好，自主翻身，自主進(jìn)食。術(shù)后第6天，病人行股動(dòng)脈血管修復(fù)術(shù)，順利拔除ECMO置管，當(dāng)日右腹股溝處局部制動(dòng)6 h，其余運(yùn)動(dòng)繼續(xù)。詳見(jiàn)表1。

表1 早期活動(dòng)實(shí)施內(nèi)容

3 小結(jié)

該病人患有AMI合并CS，同時(shí)有ECMO及IABP泵、呼吸機(jī)、床旁血液凈化的應(yīng)用，運(yùn)用物理治療、早期活動(dòng)的理念對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜藥物，使用B超監(jiān)測(cè)病人心功能恢復(fù)情況，組建ECMO團(tuán)隊(duì)縝密制訂早期活動(dòng)計(jì)劃，采取鼓勵(lì)病人參與到自身照顧中的方式，通過(guò)日常護(hù)理活動(dòng)的參與對(duì)病人進(jìn)行呼吸肌、四肢肌力的運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后僅使用50 mg咪達(dá)唑侖，在早期活動(dòng)的基礎(chǔ)上病人未發(fā)生譫妄，術(shù)后第4天拔除氣管插管，第6天拔除ECMO置管，心臟功能恢復(fù)順利，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)不良事件報(bào)告，早期活動(dòng)預(yù)防譫妄的同時(shí)促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，心臟功能的恢復(fù)也增加了醫(yī)護(hù)患三方繼續(xù)物理療法、實(shí)施早期活動(dòng)的信心。雖然本例報(bào)告的病人沒(méi)有真正坐位或是下地行走鍛煉，但本研究觀察到早期中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)AMI合并心力衰竭恢復(fù)期的病人無(wú)不良影響，40°的半坐臥位對(duì)股動(dòng)靜脈置管時(shí)儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)是沒(méi)有影響的。今后仍需進(jìn)一步研究ECMO及IABP病人腹股溝處置管的彎曲程度對(duì)血流速的影響，以便順利開展ECMO病人早期下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉。本研究認(rèn)為使用ECMO的病人，保證舒適護(hù)理的情況下淺鎮(zhèn)靜或是不鎮(zhèn)靜都是安全可行的，從進(jìn)入ICU就可以開始進(jìn)行早期活動(dòng)，活動(dòng)不僅限于有計(jì)劃的操練，而是因勢(shì)利導(dǎo)，以護(hù)士為主導(dǎo)，借助日常護(hù)理操作，讓病人參與其中，以“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)病人重返社會(huì)的信心，另一方面也節(jié)約護(hù)士人力，達(dá)到病人家屬的滿意。