不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina,UA)的基礎(chǔ)病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊激發(fā)性病理改變，如表面存在血小板聚集和(或)刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌血流明顯下降，發(fā)生缺血性心絞痛[1-2]。大多數(shù)UA病人起病急驟，對(duì)其發(fā)生的事件無法預(yù)測(cè)，甚者處于休息狀態(tài)時(shí)仍可發(fā)病[3]。中老年人隨年齡增加，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)血流速度緩慢、血管生理性脆性增加等特點(diǎn)，較年輕人更易誘發(fā)UA[1,4-5]。因UA病情復(fù)雜多變，在疾病發(fā)作時(shí)病人常表現(xiàn)出對(duì)病情無法確定的感受。疾病不確定感是指對(duì)于確定疾病相關(guān)事件(如疾病過程)缺少正確辨別的能力，也無法評(píng)估事件的嚴(yán)重程度，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒[6]。良好的自我照護(hù)行為能減輕病人的負(fù)性情緒，更是實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的關(guān)鍵因素。自我領(lǐng)導(dǎo)力是個(gè)體實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)與發(fā)現(xiàn)自我潛能的過程，其行為過程為自我激勵(lì)與自我引導(dǎo)[7]。已有研究證實(shí)，自我領(lǐng)導(dǎo)力在提升團(tuán)體績(jī)效、降低離職率、促發(fā)競(jìng)爭(zhēng)力等方面發(fā)揮重要作用，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病不確定感是否能起到積極作用。因此，本研究通過調(diào)查中老年UA病人疾病不確定感現(xiàn)狀，分析其影響因素，并探討其與自我領(lǐng)導(dǎo)力的關(guān)系，旨在為降低病人疾病不確定感提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 樣本量為本研究納入自變量的5～10倍，本研究選擇18個(gè)自變量，樣本量應(yīng)為90～180例，增加15%的樣本不合格率，理論樣本量應(yīng)為104～207例。采用便利抽樣法，2020年10月—2021年3月選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科及老年干部科181例UA病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,8]，包括綜合臨床表現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV；心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定；排除穩(wěn)定性心絞痛；②年齡≥45歲；③意識(shí)清醒，溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，慢性疾病加重期；②中途退出本次研究。本研究通過山東大學(xué)齊魯倫理委員會(huì)審批，病人均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括兩部分：①年齡、性別、學(xué)歷等一般資料；②家中有無醫(yī)護(hù)人員、既往史、自理程度等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 Mishel疾病不確定感量表 此量表最先由許淑蓮教授進(jìn)行翻譯引入國(guó)內(nèi)，具有良好的信效度[9]，Cronbach′s α系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度為0.920。該量表有不確定感、復(fù)雜性、信息缺乏及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，共33個(gè)條目，第15條目不計(jì)入總分。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常同意至非常不同意計(jì)1～5分，分值范圍32.0～160.0分。32.0～74.7分被認(rèn)定為輕度水平，74.8～117.4分為中度水平，117.5～160.0分為重度水平。分值越高表示疾病不確定感越嚴(yán)重。

1.2.3 修正版自我領(lǐng)導(dǎo)力量表 該量表由Houghton等于2002年修改完成[10]，由三大策略9個(gè)不同維度組成，分別為行為聚焦策略(自我設(shè)定目標(biāo)、自我觀察、自我獎(jiǎng)勵(lì)、自我懲罰和自我提示5個(gè)維度)、自然回報(bào)策略(自然回報(bào)維度)、建設(shè)性思維策略(自我對(duì)話、信念評(píng)估假設(shè)和成功預(yù)見3個(gè)維度)，共35個(gè)條目，采用1～5分5級(jí)評(píng)分，得分范圍35～175分，得分越高表示自我領(lǐng)導(dǎo)力水平越高。該量表經(jīng)王雯[7]翻譯成中文，Cronbach′s α系數(shù)為0.963，信效度良好。

1.3 資料收集方法 考慮到病人存在理解能力不同的現(xiàn)象，采用一對(duì)一詢問法收集資料。征得科室主任及護(hù)士長(zhǎng)同意后，向病人解釋本研究相關(guān)信息，采取自愿原則收集病人資料。共發(fā)放230份問卷，回收181份，有效回收率78.70%。

2 結(jié)果

2.1 中老年UA病人自我領(lǐng)導(dǎo)力及疾病不確定感得分情況 181例中老年UA病人自我領(lǐng)導(dǎo)力總分為(86.46±26.95)分，得分排名前3位的維度是自我對(duì)話(3.62±0.70)分、信念評(píng)估假設(shè)(3.55±0.41)分及自我觀察(3.48±0.79)分，得分最低的維度為自我提示(2.59±1.19)分。181例中老年UA病人疾病不確定感總分為(104.83±10.42)分，其中復(fù)雜性維度得分最高，為(3.87±0.42)分，不確定感維度得分最低，為(2.99±0.53)分，信息缺乏及不可預(yù)測(cè)性維度得分分別為(3.31±0.53)分、(3.05±0.64)分。見表1。

表1 中老年UA病人疾病不確定感及自我領(lǐng)導(dǎo)力總分及各維度得分情況(n=181) 單位：分

2.2 中老年UA病人疾病不確定感的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，家中有無醫(yī)護(hù)人員、自理程度是影響中老年UA病人疾病不確定感水平的相關(guān)因素(P<0.05)。見表2。

單位：分

2.3 中老年UA病人疾病不確定感與自我領(lǐng)導(dǎo)力的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中老年UA病人疾病不確定感總分與自我領(lǐng)導(dǎo)力的自我設(shè)定目標(biāo)、自我觀察、自我獎(jiǎng)勵(lì)、自我懲罰、自我提示、自然匯報(bào)、自我對(duì)話、信念評(píng)估假設(shè)及成功預(yù)見各維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 中老年UA病人疾病不確定感與自我領(lǐng)導(dǎo)力的相關(guān)性分析(r值)

2.4 中老年UA病人疾病不確定感與自我領(lǐng)導(dǎo)力的線性回歸分析 將疾病不確定感總分作為因變量Y，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(家中有無醫(yī)護(hù)人員及自理程度)、自我領(lǐng)導(dǎo)力9個(gè)維度作為自變量，納入多重線性回歸模型。其中，家中有無醫(yī)護(hù)人員為自變量X1，將家中有醫(yī)護(hù)人員作為參照，設(shè)置啞變量，是(參照)=1，否=2；自理程度為自變量X2，以完全自理作為參照，設(shè)置啞變量，完全自理(參照)=1，部分自理=2，完全不能自理=3；自我設(shè)定目標(biāo)、自我觀察、自我獎(jiǎng)勵(lì)、自我懲罰、自我提示、自然匯報(bào)、自我對(duì)話、信念評(píng)估假設(shè)及成功預(yù)見為自變量X3～X11。研究結(jié)果顯示，方差膨脹因子(VIF)為1.167～5.655，均<10，表明各自變量間不存在共線性。此外，家中無醫(yī)護(hù)人員(β=0.442,P<0.001)、部分自理(β=0.181,P=0.002)及完全不能自理(β=0.322,P<0.001)，與疾病不確定感呈正相關(guān)；自我懲罰(β=0.267,P=0.026)與疾病不確定感呈正相關(guān)；信念評(píng)估假設(shè)(β=0.146,P=0.027)能正向預(yù)測(cè)UA病人疾病不確定感。見表4。上述5個(gè)變量共建的模型中，調(diào)整R2=0.435，能解釋疾病不確定感總變異的43.50%，F(xiàn)=29.459，P<0.001。

3 討論

3.1 中老年UA病人自我領(lǐng)導(dǎo)力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，181例中老年UA病人自我領(lǐng)導(dǎo)力總分為(86.46±26.95)分，條目均分為(2.47±0.77)分，與鄭丹丹等[11]研究結(jié)果大體一致，處于偏低水平，表明中老年UA病人自我領(lǐng)導(dǎo)力水平較低。得分最高的維度為自我對(duì)話，得分最低的維度為自我提示。自我對(duì)話為建設(shè)性思維策略的條目，是指通過自我識(shí)別的積極對(duì)話消除負(fù)性情緒或事件[4]。而自我提示隸屬于行為聚焦策略，是指?jìng)€(gè)體通過自我評(píng)價(jià)后采取一系列積極行為，規(guī)避消極行為，從而達(dá)到既定目標(biāo)，分積極與消極兩種形式。面對(duì)UA復(fù)雜多變的病情變化，病人常出現(xiàn)各種突發(fā)癥狀，而此時(shí)大多數(shù)時(shí)間病人會(huì)采用自我鼓勵(lì)、自我安慰等自我對(duì)話策略以抵消負(fù)性事件的影響。此外，鑒于存在較為復(fù)雜的變化過程，病人缺少自我照顧相關(guān)技能，尚不知曉何種行為才能促進(jìn)疾病康復(fù)，故存在較低水平的自我提示。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視病人自我對(duì)話的積極作用，同時(shí)通過開展一系列訪談、培訓(xùn)及康復(fù)訓(xùn)練，提高病人的自我提示技能，進(jìn)而提升中老年UA病人的自我領(lǐng)導(dǎo)力。

3.2 中老年UA病人疾病不確定感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，中老年UA病人疾病不確定感總分為(104.83±10.42)分，處于中度偏上水平，高于許麗等[12]對(duì)肝硬化病人現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果。這可能由于UA是心血管疾病中較為特殊的疾病類型，具有不定時(shí)出現(xiàn)心絞痛癥狀、發(fā)病急驟等特點(diǎn)，故病人較易表現(xiàn)為疾病不確定感[6]。此外，復(fù)雜性維度得分最高，這與李歡等[13]對(duì)不明原因發(fā)熱病人的研究結(jié)果一致，提示中老年UA病人疾病不確定感主要來源于疾病發(fā)病機(jī)制以及治療過程的復(fù)雜性。其次是信息缺乏維度，因UA發(fā)作時(shí)間點(diǎn)或誘因尚不明確，故無法實(shí)現(xiàn)提前預(yù)防；中老年病人普遍存在認(rèn)知功能生理性減退、通過多種途徑獲得知識(shí)的能力下降等狀況，導(dǎo)致病人缺少疾病相關(guān)的預(yù)防或治療信息。

3.3 家中是否存在醫(yī)護(hù)人員 本研究單因素分析結(jié)果顯示，家中有無醫(yī)護(hù)人員是中老年UA病人疾病不確定感的重要影響因素(P<0.001)，將家中有醫(yī)護(hù)人員作為參照，進(jìn)入多重線性回歸方程，結(jié)果證實(shí)家中無醫(yī)護(hù)人員的病人，其疾病不確定感更嚴(yán)重。研究結(jié)果顯示，家庭中存在醫(yī)護(hù)人員，當(dāng)其家屬面對(duì)突發(fā)疾病時(shí)會(huì)表現(xiàn)出更多的自我處理、及時(shí)就醫(yī)等行為；若家中不存在醫(yī)護(hù)人員時(shí)，病人無法得到充足的家庭支持，進(jìn)而增加病人對(duì)于疾病的不確定感[14]。此外，家中的醫(yī)護(hù)人員作為健全且積極的社會(huì)關(guān)系能夠增強(qiáng)病人治療的信心，減少病人疾病不確定感[1,14-15]。同時(shí)，家庭中的醫(yī)護(hù)人員作為社會(huì)支持的重要組成部分，不僅可從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度為病人答疑解惑，增進(jìn)其對(duì)疾病的認(rèn)知，還可安撫病人的情緒，降低疾病不確定感水平[1,16]。若家中無醫(yī)護(hù)人員，便缺少重要的社會(huì)支持，導(dǎo)致病人的緊張、焦慮情緒較重，對(duì)病情進(jìn)展也存在較多的不確定感。提示在臨床工作中要充分發(fā)揮家中醫(yī)護(hù)人員的積極作用，當(dāng)家中無醫(yī)護(hù)人員時(shí)應(yīng)根據(jù)病人病情制定針對(duì)性的健康宣教手冊(cè)、視頻等，增進(jìn)病人對(duì)疾病的了解程度，從而降低疾病不確定感。

3.4 自理程度 單因素分析結(jié)果顯示，中老年UA病人的自理程度是影響疾病不確定感的相關(guān)因素(P<0.001)。將病人完全具備自理能力作為參照，對(duì)其自理程度進(jìn)行多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，部分自理(β=0.181,P=0.002)、完全不能自理(β=0.322,P<0.001)與疾病不確定感呈正相關(guān)。病人自理能力一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度，病人疾病狀況越嚴(yán)重，其疾病不確定感越嚴(yán)重[17]。UA會(huì)隨著發(fā)病次數(shù)的增多，機(jī)體出現(xiàn)不同程度的功能損害，嚴(yán)重者還會(huì)影響日?；顒?dòng)，當(dāng)病人自覺身體狀況變差時(shí)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)病情進(jìn)展的不確定性[18]。因此，自理能力越差，病人的疾病不確定感越嚴(yán)重[19]。此外，中老年UA病人疾病變化存在不可預(yù)測(cè)性，故對(duì)疾病相關(guān)信息存在認(rèn)知不全、不準(zhǔn)確等情況，導(dǎo)致缺乏自我照護(hù)技能，進(jìn)而誘發(fā)對(duì)疾病的不確定感。提示在臨床工作中應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人的自理能力，當(dāng)病人在此方面欠缺時(shí)，可通過各種培訓(xùn)、微信等途徑提高病人對(duì)UA疾病的認(rèn)知水平以及掌握特殊的自我照護(hù)技巧，降低病人的疾病不確定感。

3.5 自我懲罰 Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，中老年UA病人自我懲罰與疾病不確定感呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.326,P<0.01)，進(jìn)一步進(jìn)行多重線性回歸分析，仍發(fā)現(xiàn)自我懲罰與病人疾病不確定感呈正相關(guān)(β=0.267,P=0.026)。自我懲罰隸屬于行為聚焦策略，是指通過對(duì)自我修正失敗反饋或令人不愉快的行為實(shí)施懲罰性舉措，促進(jìn)相應(yīng)行為轉(zhuǎn)至積極的方向[7,20]。中老年UA病人當(dāng)對(duì)自己病情無法進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判時(shí)，可能采取自我譴責(zé)、自我反思等方式對(duì)加重病情的原因進(jìn)行分析，而此時(shí)如果譴責(zé)過度，會(huì)伴隨著消極、不愉快的負(fù)性情緒，致使病人出現(xiàn)有意或無意躲避行為，而這種行為會(huì)加重病人對(duì)疾病的不可控感，以及出現(xiàn)自我懷疑的感覺，進(jìn)而加重病人的疾病不確定感[21- 22]。提示在臨床工作中應(yīng)及時(shí)對(duì)病人就醫(yī)或遵醫(yī)行為進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人存在自責(zé)、自我懷疑等負(fù)性情緒時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)通過積極的引導(dǎo)幫助病人渡過心理難關(guān)，降低其疾病不確定感。

3.6 信念評(píng)估假設(shè) Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，中老年UA病人信念評(píng)估假設(shè)與疾病不確定感呈正相關(guān)(r=0.355,P<0.01)，將其納入多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)信念評(píng)估假設(shè)與病人疾病不確定感呈正相關(guān)(β=0.146,P=0.027)，表明能正向預(yù)測(cè)UA病人的疾病不確定感。信念評(píng)估假設(shè)為建設(shè)性思維策略的條目，是指通過分析自己目前的信念是否發(fā)生積極作用而做出反饋，包括拋棄不良的信念和假定、采取積極的自我溝通和建設(shè)性思維策略3個(gè)部分[7,23]。這與Lee等[24]的研究結(jié)果相反，可能由于中老年UA病人在疾病突然發(fā)病時(shí)，對(duì)自己病情及預(yù)后出現(xiàn)消極的預(yù)判，而不良的信念評(píng)估假設(shè)通常導(dǎo)致習(xí)慣性的非正常思考過程，產(chǎn)生沮喪、憂郁等心理問題，進(jìn)而產(chǎn)生高水平的疾病不確定感[25]。提示臨床工作者應(yīng)對(duì)病人自身所持信念(UA疾病預(yù)后、治療等行為是否正確性等)進(jìn)行辯證判斷，將不正確或者功能紊亂的自我信念體系摒棄，識(shí)別具有積極功能的信念，使病人疾病不確定感處于較低水平。

4 小結(jié)

中老年UA病人疾病不確定感處于中度偏上水平，自我領(lǐng)導(dǎo)力處于較低水平。要充分發(fā)揮家中有醫(yī)護(hù)人員這一積極變量，同時(shí)針對(duì)部分或完全不能自理的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)疾病相關(guān)信息的健康宣教，增加病人對(duì)疾病的認(rèn)知，減少消極的自我懲罰與信念評(píng)估假設(shè)，促進(jìn)高水平的自我領(lǐng)導(dǎo)力，降低疾病不確定感。