食管癌是常見的消化道腫瘤，我國每年新發(fā)食管癌病例約占全球病例總數(shù)的70%[1]。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和醫(yī)療水平的不斷提高，食管癌術(shù)后病人5年生存率達(dá)到30%[2]。雖然手術(shù)能將病灶及時(shí)去除，提高生存率，但術(shù)后病人仍會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[3]，如吻合口狹窄、運(yùn)動(dòng)能力下降等，嚴(yán)重影響了食管癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量[4]。國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)的癌癥術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量明顯提高[5]。但是截至目前，國內(nèi)關(guān)于家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)與食管癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的相關(guān)研究報(bào)道較少。隨著信息技術(shù)發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療因其突破時(shí)間和空間的限制，具有信息化程度高、速度快、效率高等特點(diǎn)[6]，近年來被廣泛應(yīng)用，因此本研究旨在探討基于移動(dòng)醫(yī)療的家庭步行鍛煉計(jì)劃在提高食管癌術(shù)后病人生活質(zhì)量中的應(yīng)用，為食管癌術(shù)后病人的護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月—2020年12月河南省某三級甲等醫(yī)院胸外科106例食管癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織檢查確診為食管癌，且行食管癌根治術(shù)；③術(shù)后順利出院；④能夠口頭或書面交流；⑤病人或家屬可熟練使用手機(jī)、平板電腦或計(jì)算機(jī)；⑥知情同意，隨訪可靠，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾??；②食管癌有轉(zhuǎn)移；③患有嚴(yán)重貧血或心臟病而無法執(zhí)行鍛煉計(jì)劃。將入選病人隨機(jī)分為對照組與觀察組各53例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組實(shí)施傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，即發(fā)放居家鍛煉手冊，物理治療師在出院前1 d指導(dǎo)并教會(huì)病人每天定期進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法。出院后第1周，護(hù)士通過電話對病人進(jìn)行10～20 min家庭鍛煉指導(dǎo)；出院后第2周，護(hù)士對病人進(jìn)行電話隨訪，并為病人答疑；出院后第3周，再次通過電話對病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，詢問病人當(dāng)前身體狀況，并為病人答疑；出院后前4周每周隨訪1次，之后每4周隨訪1次，直至12周。特殊病人根據(jù)需要，增加隨訪次數(shù)，隨時(shí)提供指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組病人出院后實(shí)施為期12周的基于移動(dòng)醫(yī)療的家庭步行鍛煉計(jì)劃。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立移動(dòng)APP運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)小組 包括胸外科醫(yī)生1人，護(hù)士長1人，主管護(hù)師4人，物理治療師1人。小組成員需接受統(tǒng)一的專題培訓(xùn)，包括疾病管理指南及相關(guān)疾病管理知識、移動(dòng)健康教育應(yīng)用程序(APP)的使用、溝通技巧等，經(jīng)考核合格后正式成為小組成員。

1.2.2.2 移動(dòng)健康教育APP的開發(fā)和設(shè)計(jì) 采用文獻(xiàn)回顧，并參考市場上現(xiàn)有的健康管理類手機(jī)APP，小組成員通過頭腦風(fēng)暴法充分討論，確定APP的基本模塊和功能?？紤]到開發(fā)周期、病人和醫(yī)院信息安全、手機(jī)權(quán)限等因素，反復(fù)與工程師溝通，設(shè)計(jì)適合本研究的功能和模塊。該款A(yù)PP主要分為病人端和醫(yī)護(hù)端。病人端有3項(xiàng)主要功能：①“健康知識”，根據(jù)家庭步行鍛煉計(jì)劃的內(nèi)容制定，包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)量如何上傳、運(yùn)動(dòng)評估以及運(yùn)動(dòng)管理等。②“運(yùn)動(dòng)日記”，主要用于記錄病人的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，包括體重、熱量、運(yùn)動(dòng)消耗數(shù)據(jù)等，可與運(yùn)動(dòng)手環(huán)綁定，自動(dòng)上傳運(yùn)動(dòng)量，也可手動(dòng)上傳。③“互動(dòng)天地”，病人與病人互動(dòng)，病人與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)，相互學(xué)習(xí)，相互激勵(lì)，減少負(fù)性情緒，增強(qiáng)信心。醫(yī)護(hù)端包括病人管理、健康知識推送、病人運(yùn)動(dòng)監(jiān)測管理3項(xiàng)功能。

1.2.2.3 制訂家庭步行鍛煉計(jì)劃 物理治療師在出院前指導(dǎo)病人如何執(zhí)行家庭步行鍛煉計(jì)劃，對練習(xí)內(nèi)容進(jìn)行評估，向病人解釋如何監(jiān)測血壓、心率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等生理參數(shù)。主要運(yùn)動(dòng)方式為中等強(qiáng)度的步行[7]，一般在早晨或者飯后1 h進(jìn)行，每周3～5 d，每次30 min或每周總計(jì)150 min[8]。運(yùn)動(dòng)形式主要是勻速步行，行走距離起初以100 m為宜，速度應(yīng)控制在30～50 m/min[9]。用智能手環(huán)監(jiān)測，收集運(yùn)動(dòng)量、步行量、血壓和心率等信息。如果病人運(yùn)動(dòng)前血壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率高于120 /min，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。此外，如果病人在運(yùn)動(dòng)期間感到不適，如出現(xiàn)心律失常、頭暈、惡心或胸痛等，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.4 具體干預(yù)方法 ①病人出院前1 d，護(hù)士指導(dǎo)病人或家屬下載APP，并綁定手機(jī)號進(jìn)行注冊登錄，演示各版塊的功能及使用方法，使其熟練掌握，介紹本研究干預(yù)時(shí)間及方法。②在平臺上發(fā)布關(guān)于家庭步行鍛煉計(jì)劃的相關(guān)內(nèi)容。③病人通過“互動(dòng)天地”可以向平臺發(fā)送任何問題，由小組成員在后臺進(jìn)行回答?？偨Y(jié)提問頻次高的問題，專門進(jìn)行推送，統(tǒng)一解答。④實(shí)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督：小組成員鼓勵(lì)病人在平臺每日打卡，上傳運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，按時(shí)上傳者，給予獎(jiǎng)勵(lì)，未及時(shí)上傳者，成員進(jìn)行督促。⑤每周六20:00組織群體宣教，提前在平臺上發(fā)布通知，病人和家屬可通過平臺向研究者進(jìn)行咨詢。⑥每周邀請1例病人分享運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，獲取同伴支持和鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用目前國際通用的生存質(zhì)量核心評定量表(EORTC QLQ-C30)對病人生活質(zhì)量情況進(jìn)行測定[10]，該量表包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能)、1個(gè)總體生存質(zhì)量領(lǐng)域和3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲倦、疼痛、惡心與嘔吐)、6個(gè)單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難，每個(gè)為1個(gè)領(lǐng)域)，每個(gè)領(lǐng)域評分滿分為100分，其中功能領(lǐng)域得分越高說明生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高說明癥狀越重、生活質(zhì)量越差。該量表具有較高的信度及效度。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口狹窄、營養(yǎng)不良、疲乏、切口疼痛等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)能力 采用6 min步行測試(6 MWT)評定病人的運(yùn)動(dòng)能力。該測試指參與者在6 min內(nèi)的最大步行距離，已被證明是癌癥病人運(yùn)動(dòng)能力的有效評價(jià)指標(biāo)[11]。6 MWT：在室外封閉走廊(50 m)，計(jì)時(shí)器設(shè)定為6 min，讓受試者來回折返走，中途允許受試者必要時(shí)放慢速度，停下休息，但試驗(yàn)人員會(huì)鼓勵(lì)受試者盡量繼續(xù)行走。每隔1 min報(bào)時(shí)1次，當(dāng)臨近6 min前15 s再次告知受試者時(shí)間，待時(shí)間結(jié)束受試者原地停止并做好標(biāo)記，測量受試者行走總距離。距離越遠(yuǎn)，最大氧攝取量越大，表示運(yùn)動(dòng)能力越好。

單位：分

表2 兩組食管癌術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組食管癌術(shù)后病人6 MWT結(jié)果比較 單位：m

2 結(jié)果

3 討論

隨著我國手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟，食管癌術(shù)后病人的住院時(shí)間日益縮短[12]，在一定程度上意味著病人在院內(nèi)接受運(yùn)動(dòng)管理的時(shí)間相應(yīng)減少，而食管癌術(shù)后病人可能會(huì)經(jīng)歷疼痛、疲憊、咳嗽、呼吸急促、惡心、腹脹、腹瀉等不適癥狀，往往需要一個(gè)漫長的恢復(fù)期[13]，病人回家后在心理上陷于無助，因得不到及時(shí)的專業(yè)指導(dǎo)而陷入盲目狀態(tài)[14]，生活質(zhì)量受到很大影響。此外，食管癌術(shù)后病人在治療階段通常會(huì)帶來疲勞、疼痛、抑郁、焦慮、影響神經(jīng)肌肉功能等不良反應(yīng)[15]，在恢復(fù)階段，過分強(qiáng)調(diào)臥床休息和保存體能也可能導(dǎo)致身體功能受限與肌肉力量下降，使人體難以維持每日基本活動(dòng)[16]。在醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)是臨床上用于加速康復(fù)、改善疾病進(jìn)程、提高生活質(zhì)量的重要輔助手段[17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人功能領(lǐng)域中的認(rèn)知功能與總體生存質(zhì)量領(lǐng)域得分明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組病人癥狀領(lǐng)域中疲倦、疼痛得分與單一條目中的氣促、失眠、食欲喪失、腹瀉得分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，6 MWT距離明顯長于對照組(P<0.05)。分析原因：首先，步行鍛煉的方式容易接受且簡便易行，具有經(jīng)濟(jì)性、安全性、重復(fù)性好的特點(diǎn)。其次，本研究醫(yī)護(hù)通過在平臺統(tǒng)一發(fā)布的家庭鍛煉內(nèi)容基礎(chǔ)上，再根據(jù)病人的出院時(shí)間，出院1周內(nèi)、1周后、1月后等分階段地推送分階段的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并根據(jù)個(gè)人情況給予個(gè)體化指導(dǎo)。推送形式包括文字、圖片、視頻教學(xué)等，而且提供在線答疑，具有個(gè)性化、多樣化、科學(xué)性的特點(diǎn)。觀察組病人可以隨時(shí)隨地獲取專業(yè)指導(dǎo)，改善出院后病人盲目無助狀態(tài)，增強(qiáng)病人的認(rèn)知功能。此外利用移動(dòng)APP可以實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)監(jiān)督，研究者鼓勵(lì)病人在平臺每日打卡，上傳運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，按時(shí)上傳數(shù)據(jù)者，給予獎(jiǎng)勵(lì)，沒有及時(shí)上傳者，研究者進(jìn)行督促，與傳統(tǒng)方式相比，能夠提高病人依從性，改善運(yùn)動(dòng)能力。Van Vulpen等[18]通過對150例食管癌術(shù)后病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，證明運(yùn)動(dòng)對食管癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的積極影響?；粝嫉萚19]研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減少癌癥疲勞，提高惡性腫瘤化療病人的生活質(zhì)量。另有研究指出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以促進(jìn)癌癥病人改善心臟、肺和骨骼肌的功能，對全身的機(jī)能代謝有益[20]。推測正是上述機(jī)制的共同作用，使得接受步行鍛煉的食管癌術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)能力狀況及生活質(zhì)量狀況得到明顯改善。總之，運(yùn)動(dòng)不僅有助于減輕癌因性疲乏，改善睡眠障礙[21]，而且可以提高癌癥術(shù)后病人心肺功能[22]、緩解焦慮抑郁[23]、提高生活質(zhì)量[24]。本研究中，兩組病人社會(huì)、軀體、角色和情緒功能領(lǐng)域的得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是由于食管癌術(shù)后病人患病后角色的改變、社交能力的下降以及預(yù)后差、多次治療、花費(fèi)高，使得病人常有嚴(yán)重的悲哀、絕望、抑郁等負(fù)性情緒，僅憑步行鍛煉無法明顯改善，可能需要心理護(hù)理的介入；也可能是本研究跟蹤的時(shí)間不長，家庭步行鍛煉對于改善食管癌術(shù)后病人的相關(guān)功能在短期內(nèi)還無法顯現(xiàn)出來。因此，未來的研究可延長干預(yù)時(shí)間，以確定基于移動(dòng)醫(yī)療的家庭步行鍛煉計(jì)劃對病人生活質(zhì)量的長期干預(yù)效果。

綜上所述，利用移動(dòng)醫(yī)療的信息技術(shù)，通過制定家庭步行鍛煉計(jì)劃，應(yīng)用于食管癌術(shù)后病人，能明顯提升病人康復(fù)效果，提高運(yùn)動(dòng)能力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。