神經(jīng)外科病人常因意識障礙、咀嚼困難等不能經(jīng)口進(jìn)食，需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療以得到足夠的營養(yǎng)[1]。但部分病人對腸內(nèi)營養(yǎng)存在不耐受情況，腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥之一，會對病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果產(chǎn)生直接負(fù)面影響，影響病人疾病康復(fù)[2-3]。追蹤方法學(xué)是近年來出現(xiàn)的一種以體現(xiàn)病人為中心的評價方式，對病人的就診過程進(jìn)行評估，一旦在某個環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，便會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，明確問題出現(xiàn)的根本原因，再進(jìn)行針對性解決，從而達(dá)到質(zhì)量與管理持續(xù)改進(jìn)的目的[4-5]。為探究追蹤方法學(xué)的臨床應(yīng)用效果，本研究將其應(yīng)用于神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)病人中，并與常規(guī)干預(yù)作比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2021年6月我院收治的神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)病人102例，隨機(jī)分為對照組與觀察組各51例。對照組男23例，女28例；年齡20～60(38.75±5.48)歲；原發(fā)疾病：顱腦損傷13例，腦出血7例，腦腫瘤23例，功能性疾病3例，其他5例。觀察組男25例，女26例；年齡20～60(38.34±5.51)歲；原發(fā)疾?。猴B腦損傷15例，腦出血6例，腦腫瘤22例，功能性疾病3例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：完全接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療；存在意識障礙；病人與其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療前已出現(xiàn)腹瀉；胃腸道功能異?；虬殡S胃腸道相關(guān)疾病；急性感染期。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予病人常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，主要內(nèi)容有病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況評價、制訂神經(jīng)外科臨床喂養(yǎng)目標(biāo)、并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)對措施、神經(jīng)外科知識宣教等，結(jié)合病人實際情況為其選擇最科學(xué)的營養(yǎng)制劑。具體營養(yǎng)支持方式：首日喂養(yǎng)速度為30 mL/h，最大喂養(yǎng)速度為120 mL/h；嚴(yán)格按照無菌操作原則，每隔4 h給予病人灌注150 mL溫開水；每日定時觀察并記錄病人的排便情況，一旦出現(xiàn)腹瀉及時做好基礎(chǔ)護(hù)理，并遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物緩解病人腹瀉癥狀。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用追蹤方法學(xué)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 建立追蹤小組 ①小組成員：追蹤小組共有9名成員，神經(jīng)外科?？谱o(hù)士長1人，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)士3人，醫(yī)院營養(yǎng)科、院感科、神經(jīng)外科、檢驗科與藥劑科5個科室醫(yī)生各1人組成。由神經(jīng)外科?？谱o(hù)士長作為追蹤小組組長，所有成員在開展相關(guān)干預(yù)前均接受專業(yè)的培訓(xùn)與考核。②小組成員工作：營養(yǎng)科醫(yī)生的工作是追蹤并評估病人的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況；院感科醫(yī)生的工作是追蹤腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)用具、營養(yǎng)制劑配制過程是否存在不恰當(dāng)操作；神經(jīng)外科醫(yī)生的工作是制訂合理、科學(xué)、具有針對性的追蹤治療方案，避免引起腹瀉的風(fēng)險因素，結(jié)合病人實際情況動態(tài)調(diào)整其用藥方案；檢驗科醫(yī)生的工作是追蹤病人各項檢查的結(jié)果，及時反饋檢查結(jié)果中出現(xiàn)的危急值；藥劑科醫(yī)生的工作是追蹤病人對營養(yǎng)制劑的選擇，保證制劑選擇的科學(xué)性與合理性，以免營養(yǎng)制劑濃度與病人機(jī)體不匹配而引起腹瀉；追蹤小組組長的工作是協(xié)調(diào)組內(nèi)成員的工作內(nèi)容，確保各項工作順利開展；腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)士的工作是追蹤病人腹瀉癥狀評估的準(zhǔn)確性、相關(guān)護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性和執(zhí)行情況。

1.2.2.2 個案追蹤 追蹤小組成員每個月定期給予病人追蹤檢查，每個月檢查2次，每次隨機(jī)抽查5例病人，詳細(xì)了解其營養(yǎng)狀況、疾病發(fā)展或轉(zhuǎn)歸情況。個案追蹤持續(xù)時間為1周，在1周后組織所有成員舉行會議，分析在個案追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題，共同討論出現(xiàn)問題的原因，并及時提出解決方案。

1.2.2.3 系統(tǒng)追蹤 對病人進(jìn)行個案追蹤后，醫(yī)護(hù)人員分別從醫(yī)院管理系統(tǒng)、工作流程、工作制度等方面進(jìn)行評估，尋找問題出現(xiàn)的根本原因。追蹤小組組長帶領(lǐng)1名或2名組員每個月定期對病人進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，了解病人以下3個項目的落實情況：①每個月定期組織病人開展疾病知識教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有腹瀉評估制度、腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程與注意事項、腹瀉癥狀的預(yù)防與應(yīng)對干預(yù)，每個月進(jìn)行1次培訓(xùn)；②每個月定期舉行知識考核，以便病人能夠及時反饋培訓(xùn)效果，醫(yī)護(hù)人員在病人考核過程中嚴(yán)格實施“痕跡管理”，每個月進(jìn)行1次考核；③對于考核得分<90分者，加強(qiáng)對該類病人的知識培訓(xùn)，嚴(yán)格將追蹤結(jié)果記錄在案。每個月定期舉行追蹤小組會議，會上由組長反饋干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，其他成員就組長提出的問題進(jìn)行分析和討論，并提出針對性解決措施，每個月舉行1次會議。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用Hart腹瀉評分量表對病人腹瀉情況、嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[6]。根據(jù)病人糞便性狀(成形、半固體、液體狀)與容量(<200 mL、200～250 mL、>250 mL)2個指標(biāo)進(jìn)行分類評分，責(zé)任護(hù)士在每日24 h匯總病人當(dāng)日評分，總分≥12分說明病人存在腹瀉癥狀，評分越高說明腹瀉癥狀越嚴(yán)重。觀察并記錄病人腹瀉發(fā)生率及持續(xù)時間。②病人腹瀉管理質(zhì)量評價指標(biāo)包括糾正低蛋白血癥、控制血糖、添加益生菌、清洗喂養(yǎng)用具、選擇營養(yǎng)配方、合理使用抗生素、使用抑酸劑、口服鉀制劑，觀察并記錄病人上述指標(biāo)執(zhí)行的合格率[7]。③采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價[8]。量表共有軀體功能、軀體疼痛、軀體角色、社會功能、活力、心理衛(wèi)生、情感角色與總體健康8個維度，每個維度總分均為0～100分，評分越高說明生活質(zhì)量越好。

表1 兩組病人腹瀉發(fā)生率、嚴(yán)重程度與持續(xù)時間比較

表2 兩組病人腹瀉管理質(zhì)量合格率比較 單位：例(%)

單位：分

2 結(jié)果

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠使?fàn)I養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收與利用，較為符合人類的身體條件，保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障，因此該營養(yǎng)支持方式成為神經(jīng)外科病人的首選方式[9-10]。然而腹瀉、便秘、消化道出血等并發(fā)癥的存在會導(dǎo)致神經(jīng)外科病人的腸內(nèi)營養(yǎng)效果低下，影響其預(yù)后[11]。因此，如何減少與控制神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，一直是臨床上亟待解決的重點問題[12]。追蹤方法學(xué)作為一種過程管理，強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場評估，通過查訪病人在就醫(yī)過程中的每一個細(xì)節(jié)，查證相關(guān)制度的執(zhí)行、工作流程的完善與護(hù)理干預(yù)措施的落實等促進(jìn)工作質(zhì)量的提高[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后腹瀉發(fā)生率、嚴(yán)重程度評分均明顯低于對照組，腹瀉持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)。說明追蹤方法學(xué)能夠改善神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉情況，可能原因為追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)過程管理，在應(yīng)用過程中由我院營養(yǎng)科、神經(jīng)外科、藥劑科等科室組成追蹤小組，明確小組成員的工作職責(zé)和追蹤內(nèi)容，并通過個案追蹤、系統(tǒng)追蹤等查找可能引起病人腹瀉的因素，并及時解決，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的，進(jìn)而有效避免腹瀉事件的發(fā)生，緩解腹瀉者的疾病癥狀，并縮短病人的腹瀉時間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后病人腹瀉管理質(zhì)量合格率明顯高于對照組(P<0.05)。說明追蹤方法學(xué)能夠提高神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉管理質(zhì)量合格率，可能原因為追蹤方法學(xué)的使用有助于醫(yī)護(hù)人員構(gòu)筑并完善神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的質(zhì)量管理體系，改善病人的自我護(hù)理行為，并提高其自我護(hù)理能力，進(jìn)而構(gòu)建長效管理機(jī)制，提高病人的腹瀉管理質(zhì)量合格率[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。說明追蹤方法學(xué)能夠提高神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)病人的生活質(zhì)量，可能原因為干預(yù)過程中多科室共同協(xié)作，給予病人更為全面、專業(yè)的干預(yù)，同時在病人出現(xiàn)異常時還能夠及時解決，促使病情得到改善[18]。此外，追蹤小組每個月定時對病人進(jìn)行個案追蹤，分析并解決相關(guān)問題，同時在個案追蹤基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)追蹤，查找病人出現(xiàn)問題的原因，從根本上減少相關(guān)風(fēng)險因素，從而逐步提高病人的生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，在神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉病人干預(yù)過程中應(yīng)用追蹤方法學(xué)，可降低病人腹瀉發(fā)生率，緩解腹瀉癥狀嚴(yán)重程度，促進(jìn)病人腹瀉癥狀的改善，明顯提高病人腹瀉管理質(zhì)量與生活質(zhì)量。