糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是指糖尿病導(dǎo)致的足部感染、潰瘍，常合并深層組織破壞或壞疽，是糖尿病病人心理和社會經(jīng)濟負擔(dān)加重、截肢率和死亡率升高的重要原因[1-3]。由于DFU具有病程長、致殘率高、遠期生存率低的特點，DFU病人較糖尿病病人更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒[4]。據(jù)統(tǒng)計，26%～85%的DFU病人存在不同程度的抑郁，導(dǎo)致其對治療失去信心，治療依從性差，嚴(yán)重者甚至拒絕治療，認(rèn)為自己是家庭的負擔(dān)，出現(xiàn)自殘自殺的行為[5-6]。

抑郁癥的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，其中D型人格(type D personality)特質(zhì)被認(rèn)為是許多疾病并發(fā)抑郁情緒的心理危險因素[7-8]。D型人格也被稱為憂郁型人格，包含負性情感和社會抑制2個維度，D型人格傾向的個體更易感知焦慮、抑郁等負性情緒且抑制情緒的表達，導(dǎo)致抑郁加重[9-10]。此外，研究也證實心理彈性可調(diào)節(jié)其他因素對個體身心狀況的消極影響，增強個體的適應(yīng)能力和應(yīng)對素質(zhì)，從而改善其抑郁癥狀[11-12]。但先前研究發(fā)現(xiàn)，與非D型人格者相比，D型人格者觀念消極，更易受負性刺激影響，導(dǎo)致其克服或適應(yīng)應(yīng)激事件的能力較差、心理彈性水平降低[13]。然而，國內(nèi)尚未見關(guān)于DFU病人抑郁情緒與D型人格及其影響機制的相關(guān)報道，DFU病人D型人格、心理彈性與抑郁間的關(guān)系尚不明確。因此，本研究旨在探索我國DFU病人抑郁癥狀、D型人格以及心理彈性水平的現(xiàn)狀，并探討D型人格特質(zhì)、心理彈性水平與其抑郁的相關(guān)性，為改善DFU病人心理健康狀況提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月—2021年1月在青島市某三級甲等醫(yī)院就診的DFU病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②診斷為2型糖尿?。虎鄯?999年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于DFU的定義，且糖尿病足Wagner分級為0級以上；④簽署知情同意書，配合接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由精神科醫(yī)生診斷為抑郁癥或其他精神疾病，當(dāng)前正在使用抗抑郁藥；②伴有其他嚴(yán)重急性并發(fā)癥；③因各種原因不能正常交流、不愿積極配合調(diào)查。

1.2 研究工具 ①一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、糖尿病足史等社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。②D型人格量表(Type D Personality Scale 14,DS14)：該量表包括負性情感(negative affectivity)和社交抑制(social inhibition)2個部分[14]。條目評分從0分(完全不符合)到4分(完全符合)，當(dāng)負性情感與社交抑制得分均≥10分時被診斷為具有D型人格。2007年我國學(xué)者對DS14量表中文版進行信效度分析顯示，該量表具有良好的信效度，可用作評估消極情感、社交抑制和D型人格[15]。③心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)：該量表在2003年首次由Connor等[16-17]制定，并于2007年由于肖楠等漢化。包括堅韌、樂觀、自強3個維度，共25個條目，受試者得分越高表示其心理彈性越高。④抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)：該量表由美國心理學(xué)家Zung編制，反映抑郁狀態(tài)的精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙和抑郁的心理障礙[18]。SDS量表信效度良好，常作為評定住院病人抑郁障礙的常規(guī)工具[12-13]。SDS分值越高說明抑郁傾向越明顯，其中53～62分者為輕度抑郁，63～72分者為重度抑郁，73及以上者為重度抑郁。

1.3 資料收集 由4名調(diào)查人員接受培訓(xùn)后進行問卷調(diào)查，采取規(guī)范性指導(dǎo)語一對一指導(dǎo)研究對象填寫問卷。調(diào)查結(jié)束后當(dāng)場回收并及時復(fù)核剔除無效問卷，本研究共發(fā)放問卷230份，其中有效問卷219份，有效率為95.22%。

2 結(jié)果

2.1 DFU病人D型人格、心理彈性及抑郁現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，219例DFU病人中有104例具有D型人格特質(zhì)，占47.49%。其中D型人格負性情感維度(11.17±4.87)分，社交抑制維度(10.63±4.52)分。DFU病人心理彈性總分為(53.56±11.67)分，其中各維度得分從高到低依次為堅韌維度(30.62±6.16)分、自強維度(13.15±4.04)分、樂觀維度(7.68±2.19)分。DFU病人抑郁總分為43～78(58.88±10.07)分，其中有抑郁癥狀的共138例(63.01%)，輕度抑郁22例(10.05%)、中度抑郁74例(33.79%)、重度抑郁42例(19.18%)。

2.2 DFU病人抑郁發(fā)生的單因素分析(見表1)

表1 DFU病人抑郁發(fā)生的單因素分析(n=219)

2.3 DFU病人D型人格、心理彈性及抑郁情緒的相關(guān)性分析 對DFU病人D型人格負性情感維度得分、社交抑制維度得分、心理彈性總分及其各維度得分、抑郁得分進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 DFU病人D型人格、心理彈性及抑郁情緒的相關(guān)性分析(r值)

2.4 DFU病人合并抑郁影響因素的Logistic回歸分析 以單因素分析、相關(guān)性分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，是否抑郁為因變量(無抑郁癥狀=0,有抑郁癥狀=1)進行Logistic回歸分析。自變量賦值見表3。最終進入模型的自變量為D型人格、心理彈性、年齡、Wagner分級。合并D型人格是DFU病人發(fā)生抑郁的獨立危險因素，而心理彈性水平越高的DFU病人，抑郁發(fā)生風(fēng)險越小。見表4。

表3 自變量賦值

表4 DFU病人抑郁影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 DFU病人抑郁現(xiàn)狀 DFU病人常面臨軀體活動障礙、醫(yī)療保健支出增多、疾病遷延不愈等諸多問題，導(dǎo)致其心理壓力增加[4]。本研究中DFU病人抑郁發(fā)生率為63.01%(138/219)，其中43.84%的病人存在輕至中度抑郁，19.18%的病人存在重度抑郁，與既往研究結(jié)果一致[5]。本研究中DFU病人的抑郁發(fā)生率高于既往研究中報道的糖尿病病人20%～40%的抑郁癥發(fā)生率，其可能原因為DFU病人足部潰瘍極易感染和復(fù)發(fā)，面臨更多截肢和死亡風(fēng)險，病人心理壓力大，易發(fā)生抑郁[19]。研究表明，合并抑郁的DFU病人截肢率和死亡率明顯高于非抑郁者，潰瘍更易向關(guān)節(jié)或骨骼蔓延導(dǎo)致感染加重，愈合越來越困難，復(fù)發(fā)風(fēng)險更高[20-21]。然而2019版中國糖尿病足診療指南指出，DFU病人的治療和護理過程中，醫(yī)護人員常強調(diào)降糖降脂及局部清創(chuàng)換藥等問題，對于病人的心理問題及相關(guān)誘發(fā)因素缺乏正確認(rèn)識，尚缺乏有效的心理干預(yù)措施[22]。因此，DFU病人的綜合管理中應(yīng)加強抑郁障礙的管理，鑒別影響DFU病人抑郁發(fā)生的社會心理因素，盡早識別抑郁癥高危病人，關(guān)注其心理健康。

3.2 DFU病人D型人格及心理彈性現(xiàn)狀 關(guān)注個體的D型人格特質(zhì)，有助于減少和預(yù)防憂傷特質(zhì)病人不良心理及負性情緒的發(fā)生發(fā)展。本研究中DFU病人D型人格特質(zhì)占47.49%(104/219)，高于國外學(xué)者Simson等[23]報道的33.00%。其可能原因為，文化的差異導(dǎo)致亞洲文化背景下的人群常呈現(xiàn)“防御性悲觀”的認(rèn)知模式，我國DFU病人中D型人格占比高于西方[15]。DFU病人患病時間長且需要持續(xù)注射胰島素及進行血糖管理，而合并D型人格特質(zhì)的病人對外界環(huán)境或人際交往缺乏安全感，不愿意信任或求助于專業(yè)人士，飲食控制和自我護理能力較差，就診依從性較低，影響疾病康復(fù)和傷口愈合[24]。因此，應(yīng)關(guān)注D型人格的DFU病人，鼓勵其增加與醫(yī)護人員或其他病人的交流，并為他們提供幫助。

本研究中DFU病人心理彈性得分為(53.56±11.67)分，低于既往文獻中報道的社區(qū)人群心理彈性水平[17]。表明個體在面對DFU的創(chuàng)傷時，由于潰瘍導(dǎo)致的肢體完整性受損及生活自理能力下降，心理彈性水平降低[19]。在積極心理學(xué)角度，心理彈性是個體適應(yīng)重大壓力或創(chuàng)傷經(jīng)歷的能力，心理彈性較高的個體具備樂觀、積極應(yīng)對、堅韌的特性，可以良好地適應(yīng)和積極地應(yīng)對壓力[25]。在DFU病人中，較好的心理彈性有助于提高病人的治療依從性，采取更好的自我護理行為[26]。因此，對DFU病人進行針對性的引導(dǎo)和心理治療，提高其心理彈性水平，可能有助于其潰瘍愈合和身心的健康發(fā)展。

3.3 DFU病人抑郁與D型人格的相關(guān)性 D型人格的研究最初關(guān)注于對心血管疾病病人心理健康和預(yù)后的影響，最新研究發(fā)現(xiàn)，D型人格還是其他疾病的心理危險因素[8]。研究報道，在慢性心力衰竭、銀屑病病人及圍絕經(jīng)期婦女中，D型人格導(dǎo)致病人的抑郁情緒加劇，可增加個體抑郁的風(fēng)險[13,27-28]。Simson等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，合并D型人格的DFU病人傾向于采用回避和以情緒為中心的應(yīng)對方式，自我管理能力下降，導(dǎo)致病人焦慮、抑郁發(fā)生率增高，生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果也顯示，D型人格可以獨立預(yù)測DFU病人的抑郁情緒，抑郁嚴(yán)重程度與社交抑制和負性情感維度密切相關(guān)。其可能原因為，具有負性情感特征的個體可能經(jīng)歷更多痛苦、焦慮和消極的情緒，而具有社交抑制特征的個體往往具有有限的社交網(wǎng)絡(luò)，傾向于抑制心理困擾和負性情緒的表達。因此，在DFU病人抑郁情緒的早期預(yù)防中應(yīng)注重D型人格特質(zhì)的早期識別，對負性情感和社交抑制傾向的病人，應(yīng)關(guān)注其心理需求并主動提供幫助和疏導(dǎo)，以改善其不良情緒，減少D型人格對抑郁的負面影響。

3.4 DFU病人抑郁與心理彈性的相關(guān)性 從心理社會因素角度探討DFU病人抑郁情緒的相關(guān)影響因素及其相互作用，有利于疾病的早期干預(yù)，減輕家庭和社會負擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，DFU病人心理彈性水平與抑郁嚴(yán)重程度呈負相關(guān)，較高的心理彈性水平可降低其抑郁發(fā)生風(fēng)險。其可能原因為，心理彈性較高的個體以樂觀、積極應(yīng)對、堅韌為主要特征，在面對潰瘍負擔(dān)時，病人可積極配合治療并加強自我管理，樂觀看待挫折，從而減少疾病帶來的負面影響，獲得良好的適應(yīng)性。相反，心理彈性水平較低的個體，面對疾病時態(tài)度消極，不能有效調(diào)整及應(yīng)對，更易受到應(yīng)激和創(chuàng)傷的負面影響，進而加重其消極情緒。鑒于心理彈性可以通過教育和干預(yù)措施進行調(diào)節(jié)，因此在DFU病人的心理護理過程中，應(yīng)加強對心理彈性的干預(yù)，通過提高病人心理彈性水平，提高其應(yīng)對和適應(yīng)能力，進而減少抑郁的發(fā)生。

盡管國外的研究報告了D型人格對抑郁情緒的不利影響及其中心理彈性的保護作用，但D型人格、心理彈性及DFU病人抑郁情緒的相互作用機制國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，DFU病人抑郁發(fā)生率較高，D型人格和心理彈性是DFU病人抑郁水平的獨立影響因素，提示醫(yī)護人員應(yīng)及時識別D型人格人群，關(guān)注病人心理彈性水平并進行針對性指導(dǎo)，對于預(yù)防DFU病人抑郁的發(fā)生有重要意義。由于本研究采取的是橫斷面調(diào)查的方式，僅能表明心理彈性、D型人格與DFU病人抑郁情緒之間存在相關(guān)性，卻無法解釋其中的因果關(guān)系。因此，今后將進一步多中心地縱向調(diào)查探討心理彈性及D型人格對DFU病人情緒的影響。同時，在DFU病人的臨床診療護理過程中，也應(yīng)該遵循以病人為中心的原則，關(guān)注病人的身體健康及心理健康狀態(tài)。