王君月，張董曉，孫琪琦，于加樂(lè)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

肉芽腫性乳腺炎是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，又稱(chēng)肉芽腫性小葉性乳腺炎，屬中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇。本病多發(fā)于妊娠后五年內(nèi)女性[1]，臨床表現(xiàn)多樣，包括急性期、膿腫期、腫塊期、竇道期等多個(gè)階段。病程長(zhǎng)，易反復(fù)，臨床治療十分棘手，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)療效確切的治療方案。中醫(yī)在本病治療上優(yōu)勢(shì)較大，且燕京外科流派在肉芽腫性乳腺炎治療上具有鮮明特色。

燕京外科流派根植于首善之地，融御醫(yī)與北京民間名醫(yī)特色為一體，學(xué)術(shù)體系在清末民國(guó)時(shí)期基本成形，并延續(xù)至今。民國(guó)時(shí)期，趙炳南、房芝萱、哈銳川3位中醫(yī)外科名家以精湛醫(yī)術(shù)與仁醫(yī)仁德并稱(chēng)為京城外科三大家。北京中醫(yī)醫(yī)院建院初期幾乎囊括了京城外科名醫(yī)，作為燕京外科流派代表人物與奠基人，趙炳南先生、房芝萱先生、哈銳川傳人陳彤云教授受聘于中醫(yī)外科，將燕京外科流派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)代代薪火相傳。燕京外科流派醫(yī)家在乳腺炎癥性疾患治療中經(jīng)驗(yàn)獨(dú)樹(shù)一幟，既有《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中的趙老立起沉疴治療乳腺炎導(dǎo)致中毒性休克驗(yàn)案，又有王玉章教授治療頑固性乳頭瘺管的王氏乳頭瘺切除術(shù)流傳至今，房芝萱先生祖?zhèn)骷鬃痔岫舅幠碇委熑橄俑]道、房世鴻先生無(wú)痛通乳法治療急性乳腺炎的外治法目前均在臨床上有廣泛的應(yīng)用。

燕京外科名家在肉芽腫性乳腺炎的治療上提出“疏肝清熱、健脾益氣”的治則治法，并在臨床上取得很好療效。本文選取與燕京外科流派名家有直接師承關(guān)系且具有正高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家4名，以專(zhuān)家處方為基礎(chǔ)，鑒于以方求理的研究方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘整理，總結(jié)燕京外科流派治療肉芽腫性乳腺炎理法方藥，以求為本病治療提供指導(dǎo)。

1 數(shù)據(jù)挖掘研究

1.1 病案來(lái)源

全部病例來(lái)源于2019年1月—2019年6月北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科專(zhuān)家門(mén)診、特需門(mén)診，且患者病理診斷明確為肉芽腫性小葉性乳腺炎，整理內(nèi)容包括患者一般情況、診斷證型、治法方藥，最終納入處方386條。

1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組發(fā)布的《非哺乳期乳腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)臨床表現(xiàn)：肉芽腫性乳腺炎通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后5年內(nèi)。主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液和乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。

(2)組織病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查是分類(lèi)診斷和確診的主要依據(jù)，取材方法推薦空芯針穿刺活檢(CNB)。肉芽腫性乳腺炎最主要的特征表現(xiàn)為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷為肉芽腫性乳腺炎的患者；(2)規(guī)律性服用中藥。

1.2 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的運(yùn)用

為使病案信息規(guī)范，中藥名稱(chēng)統(tǒng)一，采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)為研究輔助工具。將患者一般情況、診斷、治法方藥通過(guò)“臨床采集”模塊錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

(1)“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”模塊分析藥物的使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)情況;(2)“用藥模式”模塊是系統(tǒng)從大量的處方數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)藥物間相關(guān)關(guān)系。將數(shù)據(jù)降序排列可統(tǒng)計(jì)出處方中的高頻藥組，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)核心藥物組合及配伍規(guī)律。

2 研究結(jié)果

2.1 四氣

386條方劑涉及的所有藥物中，使用頻次最高為性寒、性平藥物。見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)方劑中藥物的四氣使用情況

2.2 五味

使用頻次最高為苦味、甘味藥物。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)方劑中藥物的五味使用情況

2.3 歸經(jīng)

使用頻次最高為肝經(jīng)、脾經(jīng)藥物，其次為肺經(jīng)、胃經(jīng)。上述4類(lèi)藥使用頻率累計(jì)達(dá)69.2%。見(jiàn)表3。

表3 相關(guān)方劑中藥物的藥物歸經(jīng)情況

2.4 功效

“功效”分類(lèi)以《中藥學(xué)》[2]為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。研究取“生甘草”清熱解毒之功，故納入清熱解毒藥分類(lèi)；取“茯苓”健脾益氣之功，故納入補(bǔ)氣藥分類(lèi)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，使用頻次最高為補(bǔ)氣藥，其次為清熱解毒藥、活血化瘀藥、清熱涼血藥、清熱瀉火藥。上述5類(lèi)藥使用頻率累計(jì)達(dá)56.16%。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)方劑中藥物功效的使用情況

2.5 藥物頻次

386條方劑中共涉及169味中藥，其中用藥頻次在120次以上的藥物共12味，因此我們提出以此12味藥為核心藥物組合。見(jiàn)表5。

表5 燕京名家使用高頻藥物(頻次≥120)

3 討論

肉芽腫性乳腺炎屬于中醫(yī)粉刺性乳癰的范疇，因治療棘手，故中醫(yī)不同流派醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)也有所不同。關(guān)于本病屬陰證或陽(yáng)證、臟腑病機(jī)等均具有一定爭(zhēng)議，從陰陽(yáng)角度而言有清消法[3]、溫陽(yáng)法[4]等不同甚至相反的學(xué)說(shuō)，于臟腑而言從五臟論治者均不乏其人。燕京外科流派在粉刺性乳癰的治療上不僅獨(dú)具特色，且有較好的傳承。本次選取的四位當(dāng)代燕京外科醫(yī)家均為主任醫(yī)師職稱(chēng)，且均治療粉刺性乳癰至少上千例，這些醫(yī)家和燕京外科名家趙炳南、房芝萱、王玉章等老師亦有明確傳承關(guān)系，可一定程度上體現(xiàn)當(dāng)代燕京外科醫(yī)家治療肉芽腫性乳腺炎的學(xué)術(shù)思想。其中首都國(guó)醫(yī)名師呂培文教授師承趙炳南、王玉章等教授，劉秀茹主任師承房芝萱、房世鴻教授，孫宇建主任師承王玉章教授，張董曉主任師承呂培文、孫宇建主任。根據(jù)用藥統(tǒng)計(jì)，燕京乳腺外科流派認(rèn)為本病以陽(yáng)證為主，治療多從清消著手；臟腑主責(zé)肝、脾，以疏肝清熱為基礎(chǔ)，注重“扶助中土、固護(hù)脾胃”。接下來(lái)就燕京外科流派治療本病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)探討。

3.1 四氣

燕京外科流派醫(yī)家在四氣選擇中使用最多為寒性藥物，說(shuō)明從陰陽(yáng)的角度而言，雖然業(yè)界關(guān)于本病是否屬陽(yáng)證而分為清消派和溫消派兩類(lèi)學(xué)說(shuō)，但燕京外科流派醫(yī)家認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎大部分時(shí)期辨證屬陽(yáng)證，治療宜清解?！笆妆骊庩?yáng)”是趙炳南老師治療外科疾病的重要法則[5]，其宗旨為“任何疾病的發(fā)生，都是正不壓邪，正消邪長(zhǎng)，陰陽(yáng)失衡的結(jié)果”[6]，本病也遵循首辨陰陽(yáng)的理念。肉芽腫性乳腺炎腫塊期乳腺實(shí)質(zhì)突發(fā)結(jié)塊，發(fā)病急、局部伴皮膚紅腫、疼痛均為陽(yáng)證表現(xiàn)。成膿期紅腫、疼痛明顯，為熱毒熾盛表現(xiàn)，亦屬中醫(yī)外科陽(yáng)證。膿腫潰破后雖部分患者局部遺留僵塊，但常出現(xiàn)新發(fā)病灶、此起彼伏，紅腫、疼痛交替出現(xiàn)，故病程中大部分時(shí)期屬陽(yáng)證表現(xiàn)。因此燕京外科乳腺名家辨證此病以陽(yáng)證為主，采用清熱法消除腫物。

3.2 五味

燕京外科名家在五味選擇中使用最多為苦味和甘味藥物?？辔端幬铩澳苄?、能燥、能堅(jiān)”的特點(diǎn)更符合陽(yáng)證病機(jī)，與四氣中寒性藥物使用最多相呼應(yīng)，進(jìn)一步支持燕京外科名家從陽(yáng)證辨治本病的觀點(diǎn)?？辔丁澳苄埂敝盖逍够馃帷⑼ㄐ勾蟊?、破泄結(jié)聚等作用[7]，通泄大便使邪有出路，破泄結(jié)聚即破氣破血，氣行血散，消腫散結(jié)?？辔丁澳茉铩保固禎駨膬?nèi)而化，痰濕阻滯，局部腫脹，燕京名家認(rèn)為苦味藥物消除局部組織水腫頗有療效?？辔丁澳軋?jiān)”，瀉火存陰，以防陰虛火旺。

使用頻次第二的為甘味藥物?！恶沂线z書(shū)·除疾》中有“甘解毒”之說(shuō)，提出甘味藥有解毒功效，如金銀花、蒲公英等。此外，一般滋養(yǎng)補(bǔ)虛、調(diào)和中焦之藥多有甘味，說(shuō)明針對(duì)陽(yáng)證，燕京外科名家并非一味清熱，而注重顧護(hù)脾胃，防止過(guò)用涼藥之弊。

3.3 歸經(jīng)

燕京外科流派醫(yī)家選擇歸肝經(jīng)和脾經(jīng)藥物最多。燕京外科流派醫(yī)家從肝論治各類(lèi)乳腺疾病，如王玉章教授治療乳癖、乳巖均從肝論治，治療乳癖時(shí)以疏肝為主，辨證配以補(bǔ)脾益氣或滋補(bǔ)腎陰之品[8]。王老治療乳腺腫物注重“疏氣為先，氣疏則結(jié)自散”，用香附、郁金等藥物理肝氣抗癌，同時(shí)使用熟地、女貞子等藥物滋肝陰以扶正[9]。從肝論治的觀點(diǎn)同樣應(yīng)用于肉芽腫性乳腺炎的治療，孫宇建主任認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎以肝郁為病機(jī)基礎(chǔ)，肝氣郁滯，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濁、血瘀凝結(jié)成塊，阻于乳絡(luò)而成乳房腫物，若肝郁化火，則熱盛毒滯，肉腐成膿[10]，因此治療疏肝為先。

“扶助中土，固護(hù)脾胃”亦是燕京外科名家重要學(xué)術(shù)思想之一，如呂培文教授以“理、健、調(diào)”為核心治療乳癖，“健”為健脾益腎，常用陳皮、山藥、茯苓之品配以女貞子等，以求在平衡“扶正”與“祛邪”過(guò)程中調(diào)節(jié)整體[10]。王玉章教授取四君子湯、黨參、陳皮、山藥配以蒲公英、白芷等自擬托里生肌湯，呂老將其用于難愈性肉芽腫治療，補(bǔ)中有托、托中有消，療效甚佳[11]。燕京名家重視脾胃原因有三個(gè)：(1)脾虛為病因。肝郁克脾，脾運(yùn)化無(wú)力則生痰生濕，痰濕阻絡(luò)，形成乳房腫物，郁久化熱，則肉腐成膿，最終潰后成瘺。且脾虛肝郁相互影響，脾土虛，血少無(wú)以養(yǎng)肝，肝枯而木氣郁，病情進(jìn)一步加重。因此從病因病機(jī)入手，扶助中土，使痰濕得化。(2)脾胃健運(yùn)方可扶助正氣。本病病程較長(zhǎng)，只有保全中焦，才更有利于抗邪。如膿腫已成，健脾和胃可使氣血充實(shí)奮起抗邪，幫助毒隨膿泄；若中焦無(wú)力、中氣不足，則膿毒旁竄。即使疾病痊愈亦應(yīng)扶正固本，防其復(fù)發(fā)[12]。故燕京外科名家歷來(lái)注重顧護(hù)脾胃，如王老強(qiáng)調(diào)“治病不可踏人而過(guò)”，即不能只針對(duì)疾病而忽略脾胃等其他臟腑功能，致使變證多生，滋生他疾；趙老注重保護(hù)脾胃的觀點(diǎn)在其后人記載中亦多有體現(xiàn)，如張坤在跟隨趙老學(xué)習(xí)外科疾病過(guò)程中記載趙老“調(diào)理脾胃貫徹始終”[13]。(3)防過(guò)用寒涼藥物傷礙脾胃。因治療此病時(shí)使用性寒味苦藥物最多，而久用大多有耗傷脾陽(yáng)之弊，故顧護(hù)中土可以防止用藥弊端。

綜上所述，燕京外科名家在粉刺性乳癰治療中尤其注重從肝、脾二臟進(jìn)行論治。

3.4 功效

燕京外科名家使用頻次居前兩位的為具有補(bǔ)氣和清熱解毒功效的藥物，此結(jié)果進(jìn)一步支持燕京名家將本病主要辨為陽(yáng)證的觀念，與四氣中寒性藥物使用最多、五味中苦味藥物使用最頻的結(jié)果相呼應(yīng)。而補(bǔ)氣藥的使用再次驗(yàn)證燕京名家固護(hù)脾胃觀點(diǎn)，健脾藥物多有益氣之功，通過(guò)健脾也可促進(jìn)氣血化生，達(dá)到氣血充盛的目的。清熱解毒和補(bǔ)氣藥物使用頻次均較高，亦充分驗(yàn)證了燕京外科名家祛邪不傷正的觀點(diǎn)。

3.5 藥物頻次

從使用頻次最高的12味核心藥物的功效來(lái)看，可大致分為兩類(lèi)。一類(lèi)意在疏肝清熱，如柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、連翹、絲瓜絡(luò)、甘草；一類(lèi)意在健脾益氣，如黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、山楂。這組核心藥物充分體現(xiàn)了燕京名家治療本病多從疏肝清熱和健脾益氣著手的特點(diǎn)，再次驗(yàn)證前文中提到的歸經(jīng)、四氣、五味、功效結(jié)論。

其中柴胡既有疏肝之功，又有清熱之效；赤、白二芍涼血清肝；連翹為燕京名家較常用清熱散結(jié)之品，王老謂其“清周身軀殼之熱”，且認(rèn)為其有消癰散結(jié)之力，臨床常用30～60 g；絲瓜絡(luò)引諸藥入肝，可起到事半功倍的效果。

黃芪為補(bǔ)氣要藥，不僅是燕京外科名家[14]，也是從古至今醫(yī)家最常用瘡家圣藥；白術(shù)、茯苓為臨床高頻使用的健運(yùn)脾氣、化痰散結(jié)藥對(duì)；陳皮有理氣機(jī)、健脾胃、消邪氣之凝聚三重功效，故趙老在健脾化痰時(shí)常用[15]，此經(jīng)驗(yàn)流傳至今；山楂除消食健脾外，又化濁降脂，本病發(fā)病因乳管內(nèi)脂質(zhì)物排泄不暢，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入乳腺實(shí)質(zhì)，淤積刺激產(chǎn)生炎性肉芽腫，故使用山楂除乳管內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)殘留，此亦為燕京外科名家治療本病經(jīng)驗(yàn)之一。

4 小結(jié)

通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘?qū)ρ嗑┩饪屏髋芍委熑庋磕[性乳腺炎的處方進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)四氣中寒性及平性使用最頻，五味中苦味及甘味使用最多，歸經(jīng)中肝經(jīng)及脾經(jīng)比例最高，功效統(tǒng)計(jì)中補(bǔ)氣藥及清熱解毒藥最常用，支持燕京外科醫(yī)家以“疏肝清熱，健脾益氣”為治療本病原則。

燕京外科醫(yī)家認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎病機(jī)為肝氣郁滯、脾失健運(yùn)，氣滯、痰濁、血瘀成塊，若肝郁化火，則熱盛肉腐成膿。治療上傳承趙炳南先生首辨陰陽(yáng)的原則，認(rèn)為本病疼痛、紅腫明顯，此起彼伏，大部分時(shí)期符合陽(yáng)證表現(xiàn)，治療本病多從清消著手，清熱解毒治療，但并非一味清熱攻伐，注重扶助中土，固護(hù)脾胃。發(fā)揮王玉章教授“治病不可踏人而過(guò)”的觀念，配以茯苓、陳皮、黃芪、白術(shù)等，祛邪的同時(shí)充盈氣血，防止苦寒傷胃，或中焦?jié)u弱滋生他疾；并注重疏肝通絡(luò)，充分考慮“乳頭屬肝”的歸經(jīng)特點(diǎn)及“女子以肝為先天”的生理特點(diǎn)。