何 燁，方 芳

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200080

術(shù)后譫妄是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit ，ICU）內(nèi)較為復(fù)雜且常見(jiàn)的并發(fā)癥，是注意和認(rèn)知功能的急性精神障礙，表現(xiàn)為可逆性的意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺失、思維紊亂和意識(shí)模糊，嚴(yán)重影響患者術(shù)后短期和長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸［1］。術(shù)后譫妄具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，以術(shù)后早期較多見(jiàn)，通常發(fā)生在術(shù)后1～5 d 內(nèi)［2］。針對(duì)不同手術(shù)方式、不同目標(biāo)人群、不同篩查方法、譫妄發(fā)生率也不同。研究［3-6］顯示，心臟手術(shù)后譫妄最為常見(jiàn)，發(fā)生率為3%～54.9%，尤其是老年人群。越來(lái)越多的證據(jù)［7-8］表明術(shù)后譫妄與患者認(rèn)知功能水平下降有關(guān)。尤其是心臟手術(shù)后的譫妄，僅部分患者能夠在短期內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前的認(rèn)知水平，大多數(shù)患者都出現(xiàn)了認(rèn)知功能的長(zhǎng)期損害［9］，容易誘發(fā)一系列的臨床癥狀，不僅延長(zhǎng)了患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停滯時(shí)間及住院時(shí)間，增加再住院可能，加重醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)，而且增加了術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。研究［12］發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄與患者術(shù)前糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平升高有關(guān)，認(rèn)為術(shù)前HbA1c 水平升高是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著冠心病患病人數(shù)的持續(xù)增加，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（offpump coronary artery bypass surgery，OPCAB）已成為一項(xiàng)常規(guī)心臟手術(shù)，但目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有針對(duì)HbA1c 與OPCAB 術(shù)后譫妄的相關(guān)性研究。本研究旨在以O(shè)PCAB 術(shù)后患者作為研究對(duì)象，探索OPCAB術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素，進(jìn)一步分析HbA1c 與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系，提高護(hù)理人員對(duì)術(shù)后譫妄篩查的警惕性與積極性，使護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠在臨床中更好地為患者服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量的估算

根據(jù)KENDALL 提出的樣本量粗略估計(jì)法［13］，即樣本數(shù)量是變量數(shù)目的10～20 倍。本研究中術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素條目共納入22條，依照條目級(jí)數(shù)的15倍，計(jì)算得到樣本量為330例，考慮到有10%的無(wú)效樣本量，故選取樣本量數(shù)為364例。

1.2 研究對(duì)象

本研究為前瞻性觀察性研究，納入2019年8月—2020 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科收治的OPCAB 手術(shù)患者364 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為冠狀動(dòng)脈性疾病或“胸悶待查”。②擇期行OPCAB 手術(shù)。③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有精神病、癡呆、抑郁或其他神經(jīng)疾病。②術(shù)前已發(fā)生譫妄。③拒絕或未能完成術(shù)前認(rèn)知功能檢測(cè)。④術(shù)后自動(dòng)出院或死亡。⑤術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)。研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［審批號(hào)第2021（14）號(hào)］。

1.3 研究工具

（1）一般資料問(wèn)卷 包括被研究者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史，術(shù)前合并疾?。勰X血管疾病、心房顫動(dòng)（房顫）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、貧血、周圍血管病、腎功能不全］，術(shù)前心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isomer-MB，CK-MB）、血清鈉、血清鉀、白蛋白、HbA1c，術(shù)中輸血，術(shù)后酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等情況。

（2）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini-Cog?） 術(shù)前認(rèn)知障礙篩查測(cè)試，由2 個(gè)部分組成：一是單詞回憶上分別正確回憶0、1、2、3個(gè)單詞，記0～3分；二是畫時(shí)鐘評(píng)定為“正確”或“異?！?，記0～2 分；測(cè)試結(jié)果＜3 分則Mini-Cog 為陽(yáng)性。大約需3 min，經(jīng)驗(yàn)證其敏感度為76%，特異度為73%［14］。

（3）ICU 意識(shí)模糊評(píng)估量表 ICU 意識(shí)模糊評(píng)估量表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU） 是由ELY 等［15］根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)在CAM 的基礎(chǔ)上改良產(chǎn)生的評(píng)估方法，包括4 個(gè)特征：①精神狀態(tài)的急性發(fā)作或波動(dòng)過(guò)程。②注意力不集中。③思維混亂。④意識(shí)水平的改變。當(dāng)患者同時(shí)存在①和②，并且存在③或④之一時(shí)，即評(píng)估為譫妄陽(yáng)性。CAM-ICU 是目前心臟術(shù)后應(yīng)用最為廣泛的譫妄評(píng)估工具。經(jīng)驗(yàn)證其靈敏度在93%～100%，特異度在98%～100%［15］。評(píng)估譫妄前先進(jìn)行Richmond 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS），當(dāng)RASS 評(píng)分達(dá)到-3 以上時(shí)再用本量表評(píng)估?；颊咦CU 期間，使用該量表每隔8 h 對(duì)患者進(jìn)行1次譫妄的評(píng)估。

（4）中文版3D-CAM譫妄量表 中文版3D-CAM譫妄量表（Chinese Version of 3-minute Diagnostic Confusion Assessment Method，3D-CAM）由高浪麗等［16］根據(jù)MARCANTONIO 制定的3 分鐘譫妄診斷量表翻譯修訂，分為4 個(gè)特征：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)。②注意力不集中。③思維紊亂。④意識(shí)清晰度改變。每個(gè)特征對(duì)應(yīng)3～6 個(gè)評(píng)估條目，特征下任何一個(gè)評(píng)估條目結(jié)果為“錯(cuò)誤”或“是”，表示此特征為陽(yáng)性。譫妄陽(yáng)性是指3D-CAM 評(píng)估后特征①和②均為陽(yáng)性，特征③或④任意一個(gè)為陽(yáng)性。經(jīng)驗(yàn)證該量表的靈敏度為94.73%，特異度為97.92%。評(píng)分員間總體一致性κ值為0.78，對(duì)轉(zhuǎn)入普通病房的患者使用該量表每8 h進(jìn)行1次譫妄評(píng)估。

1.4 資料收集

進(jìn)行評(píng)估的研究人員接受結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)。通過(guò)前期預(yù)調(diào)查結(jié)果分析得到，CAM-ICU 量表與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果一致性κ值為0.73；2 名評(píng)分員總體一致性κ值為0.91。資料收集由評(píng)估者完成，數(shù)據(jù)由2 人重復(fù)錄入，避免個(gè)人失誤造成的偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用±s表示，資料滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料不滿足正態(tài)性或方差非齊性時(shí)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以n（%）表示，組間比較采用Pearson 檢驗(yàn)，若超過(guò)20%單元格的期望計(jì)數(shù)少于5，采用Fisher 確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者一般資料進(jìn)行單因素分析，篩選出P＜0.05 的譫妄危險(xiǎn)因素。將術(shù)前HbA1c 值和譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（后退法逐步回歸）。利用廣義相加模型觀察術(shù)前HbA1c 水平與術(shù)后譫妄發(fā)生率的動(dòng)態(tài)變化，將譫妄與術(shù)前HbA1c 水平繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve），明確其界值。

2 結(jié)果

2.1 OPCAB患者一般資料

本研究納入364 例OPCAB 患者，術(shù)后發(fā)生譫妄的有93例。患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 OPCAB患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的單因素分析（n=364）Tab 1 Univariate analysis of risk factors for postoperative delirium in OPCAB patients（n=364）

2.2 OPCAB患者術(shù)后譫妄影響因素

（1）單因素分析 364 例OPCAB 患者術(shù)后發(fā)生譫妄的有93例，發(fā)生率為25.5%。單因素分析結(jié)果顯示，在性別、吸煙史、腦血管疾病、房顫、高血壓、高脂血癥、腎功能不全、術(shù)前CK-MB、血清鈉、血清鉀上，2 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、飲酒史、糖尿病、貧血、周圍血管疾病、術(shù)前心功能分級(jí)、LVEF、白蛋白、HbA1c、術(shù)中輸血、術(shù)后酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

（2）多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2，與OPCAB 術(shù)后譫妄獨(dú)立相關(guān)的因素有年齡、飲酒史、周圍血管疾病、術(shù)前LVEF、HbA1c、術(shù)后酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（表2）。

表2 OPCAB患者術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis results of postoperative delirium in OPCAB patients

2.3 術(shù)前HbA1c水平與OPCAB術(shù)后譫妄的關(guān)系

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前HbA1c 是OPCAB 術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素（OR=1.466，95%CI1.195～1.799）。利用廣義相加模型可以看到，隨著HbA1c 水平的升高，OPCAB 術(shù)后譫妄的發(fā)生率逐漸升高（圖1）。

圖1 HbA1c水平與OPCAB術(shù)后譫妄的廣義相加模型Fig 1 Generalized additive model of HbA1c level and delirium after OPCAB

2.4 OPCAB 術(shù)后譫妄發(fā)生與術(shù)前HbA1c 臨界值的確定

根據(jù)術(shù)前HbA1c 與術(shù)后譫妄建立Logistic 回歸方程。通過(guò)ROC 曲線分析，當(dāng)HbA1c 臨界值為6.45%時(shí)曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.693（95%CI為0.632～0.754）（圖2）。此時(shí)模型的預(yù)測(cè)效果最佳：靈敏度=0.624，特異度=0.668，約登指數(shù)=0.292。即當(dāng)術(shù)前HbA1c 值＞6.45%時(shí)，其值越大，OPCAB術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。

圖2 HbA1c水平預(yù)測(cè)OPCAB術(shù)后譫妄的ROC曲線Fig 2 ROC curve of HbA1c predicting delirium after OPCAB

3 討論

3.1 OPCAB 患者術(shù)后譫妄發(fā)生率隨術(shù)前HbA1c升高而增加

本研究顯示，HbA1c 值是OPCAB 術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；接受OPCAB 的患者，隨術(shù)前HbA1c 水平升高，患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率也增高（圖1）。研究認(rèn)為，OPCAB 患者術(shù)前HbA1c 水平維持在6.45%以下可減少術(shù)后譫妄發(fā)生。

KOTFIS 等［17］分析了心臟手術(shù)后譫妄與術(shù)前HbA1c水平之間的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者無(wú)論是否患有糖尿病，術(shù)前HbA1c 水平升高都是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致；并且研究中指出HbA1c 值每升高1%與發(fā)生譫妄的概率增加33%相關(guān)。還有研究認(rèn)為在心臟手術(shù)患者中，當(dāng)HbA1c值≤7%時(shí)與微血管風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，如早期開(kāi)始治療，還能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，幫助手術(shù)患者獲得良好的長(zhǎng)期預(yù)后［18］。

本研究一方面根據(jù)廣義相加模型中的擬合程度發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c 水平的升高，OPCAB 術(shù)后譫妄的發(fā)生概率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且曲線接近線性關(guān)系（圖1）；另一方面根據(jù)ROC曲線分析，初步確定OPCAB術(shù)后譫妄發(fā)生與HbA1c 水平的臨界值。廣義相加模型和ROC 曲線中的界值給予臨床工作重要啟示，當(dāng)OPCAB 患者術(shù)前HbA1c水平＞6.45%時(shí)，應(yīng)將其列入高風(fēng)險(xiǎn)人群，采取針對(duì)性措施。結(jié)合以上2 種模型得出結(jié)論，應(yīng)將擇期行OPCAB 手術(shù)患者的術(shù)前HbA1c盡可能維持在6.45%以下，以減少譫妄的發(fā)生。

3.2 OPCAB患者術(shù)后譫妄的其他影響因素

（1）年齡 本研究顯示，年齡≥65 歲患者的譫妄發(fā)生率為20.6%。隨著全球人口老齡化及冠心病發(fā)病率的增加，老年患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄已成為一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。大多數(shù)研究［19-21］都已證實(shí)年齡會(huì)影響術(shù)后譫妄的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。SMULTER 等［6］發(fā)現(xiàn)，在70 歲以上的冠心病老年患者中，年齡每增加1 歲，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加10%。由于老年患者神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，神經(jīng)遞質(zhì)水平較低，導(dǎo)致腦血供減少，增加了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)80 歲以上心臟疾病患者發(fā)生譫妄后容易出現(xiàn)術(shù)后精神錯(cuò)亂的現(xiàn)象［22］，因此臨床上有必要加強(qiáng)對(duì)老年患者OPCAB 術(shù)后精神狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。

（2）飲酒史、周圍血管疾病 本研究顯示，飲酒史為OPCAB 患者術(shù)后譫妄的保護(hù)性因素。與既往研究［23］不同，可能與收集資料時(shí)對(duì)患者有無(wú)飲酒史的描述不夠準(zhǔn)確有關(guān)，造成部分患者該因素上數(shù)據(jù)不充分。而飲酒是否對(duì)OPCAB 術(shù)后譫妄有影響仍有待理論研究的進(jìn)一步證實(shí)。本研究還顯示，周圍血管疾病是OPCAB 術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相似［24］?？赡苡捎谠摷膊”旧砼c動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及血栓造成的動(dòng)脈狹窄閉塞負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，因此對(duì)該類人群的早期識(shí)別和篩查需引起重視。

（3）術(shù)前LVEF 本研究顯示，LVEF 值越高，OPCAB 術(shù)后譫妄的發(fā)生率越低；多項(xiàng)研究也表明LVEF 水平低與心臟術(shù)后譫妄有關(guān)［25-26］。由于LVEF水平會(huì)影響臟器血流灌注、肺通氣/血流比，腦功能的正常有賴于血液供應(yīng)，因此LVEF 水平低可能引起術(shù)后低氧血癥、腦缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生率增加。

（4）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 本研究顯示，酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂均是OPCAB 患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。邢煥民等［27］研究認(rèn)為酸堿失衡與術(shù)后譫妄有顯著關(guān)系，與本研究結(jié)果一致。ZHANG 等［28］也指出電解質(zhì)紊亂與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄獨(dú)立相關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，不僅造成中樞系統(tǒng)紊亂，還會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙等表現(xiàn)，容易發(fā)生術(shù)后譫妄。臨床上當(dāng)出現(xiàn)鈣、磷、鈉、鉀等電解質(zhì)紊亂時(shí)，可能影響到乙酰膽堿等含量變化，致使腦功能發(fā)生障礙，而發(fā)生譫妄［29］。因此，做好患者術(shù)后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)尤為重要，及時(shí)糾正患者的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

綜上所述，本研究分析了OPCAB 術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，采用廣義相加模型ROC 曲線模型，得到HbA1c 與OPCAB 術(shù)后譫妄的關(guān)系及臨界值，用于篩查術(shù)后譫妄的高危風(fēng)險(xiǎn)患者。研究不足之處在于：ROC 曲線下面積接近0.7，準(zhǔn)確度稍不足，仍需更多樣本進(jìn)一步研究；研究樣本術(shù)前用藥記錄不夠詳實(shí)，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析中可能存在混雜因素，對(duì)研究結(jié)論可能有所影響；研究為單中心研究。今后可開(kāi)展多中心研究，收集更多臨床數(shù)據(jù)，以改善和推進(jìn)術(shù)后譫妄患者的護(hù)理。