巫婷婷，青玉鳳，李燕，劉江南

(1.西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，四川 成都 610000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000；3.四川大學(xué)，四川 成都 610000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

將西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的106例濕寒痹阻型RA患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組56例，對照組50例。觀察組男21例，女35例，年齡40～66歲，平均年齡(52.23±10.56)歲，病程5～10年，平均(7.86±1.23)年，晨僵時間0.5～4 h，平均(2.92±0.55)h；對照組男19例，女31例，年齡40～65歲，平均年齡(51.78±10.42)歲，病程4～11年，平均(7.98±1.65)年。晨僵時間0.5～3.5 h，平均(3.01±0.27)h。兩組患者年齡、病程、晨僵時間均衡可比，P>0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2018年RA診療指南[5]：①以關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、晨僵為主要癥狀。根據(jù)受累關(guān)節(jié)數(shù)目計(jì)0～5分；②檢測血清類風(fēng)濕因子滴度，陰性為0分，低滴度陽性為2分，高滴度陽性為3分；③滑膜炎持續(xù)時間<6周為0分，≥6周為1分；④急性期紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均正常為0分，增高為1分。以上總分為6分或以上可診斷。

1.2.2 中醫(yī)濕寒痹阻型RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照基于成本-效果分析評價RA中醫(yī)臨床診療指南方案[6]：主癥為關(guān)節(jié)腫脹冷痛(得熱痛減，遇寒加重)，晨僵。次癥為惡風(fēng)寒，肢體酸重。舌紅，苔白膩或薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RA西醫(yī)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，且符合中醫(yī)濕寒痹阻證型者；②年齡20～65歲；③參選患者在1月內(nèi)未服用其他治療RF的藥物(如糖皮質(zhì)激素等)；④患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①晚期RF患者，出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形或者完全功能喪失者；②嚴(yán)重心、腎等器官功能不全者；③伴有皮肌炎、系統(tǒng)性硬化等情況者；④孕婦或哺乳期女性；⑤藥物過敏或無法耐受本研究所用藥物者。

1.5 治療方法

對照組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)不同給予西藥對癥治療，參考2015年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南[7]。

網(wǎng)絡(luò)安全的另一個非常重要的手段就是加密技術(shù)，它的思想核心就是既然網(wǎng)絡(luò)本身并不安全可靠，那么所有重要信息就全部通過加密處理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬散寒化瘀通絡(luò)方，方由麻黃7 g，桂枝10 g，制川烏6 g,防風(fēng)、威靈仙各15 g,生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，全蝎5 g,雷公藤10 g,桃仁10 g,紅花10 g,炙甘草6 g共同組成，加清水煎至150 mL溫服，早晚各1次，1劑/d。兩組療程均為20周。

1.6 觀察指標(biāo)

①療效評價:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8],顯效為治療后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、惡風(fēng)寒、肢體酸重等癥狀基本消失，ESR、CRP指標(biāo)降低≥50%；有效為治療后膝關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等主要癥狀明顯減輕，ESR、RF、CRP較治療前減少≥70%；無效為治療后患者疼痛等癥狀及紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)無改善甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

②中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：運(yùn)用中醫(yī)證候積分法評估患者治療前后主癥及次癥的情況，主癥關(guān)節(jié)冷痛按無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，無晨僵為0分，晨僵<1 h為2分，晨僵>1 h且≤2 h為4分，晨僵>2 h為6分，總分為24分；次癥惡風(fēng)寒，肢體酸重按由無到重分別計(jì)0、1、2、3分，總分為12分。得分越高，則說明癥狀越重。

③觀察關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量及晨僵時間：觀察并記錄患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間的改善情況。

④相關(guān)指標(biāo)：采用全自動生化儀(Monitor0希森美康)運(yùn)用免疫比濁法(試劑盒由上?；骺萍加邢薰咎峁?檢測血清ESR、CRP水平。

⑤膝關(guān)節(jié)功能：治療前后用美國特種外科醫(yī)院(HSS，Hospital for special surgery)評分[10]評價膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、活動度、功能、穩(wěn)定性、屈曲畸形等，共100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能更佳。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組與對照組有效率分別為89.29%和78.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組療效等級比對照組更佳(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RA患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組RA患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時間比較

治療20周后，患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)明顯減少且晨僵時間明顯縮短(P<0.05)，觀察組少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組RA患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時間比較

2.4 治療前后ESR、CRP水平比較

治療后，患者ESR、CRP水平明顯減少(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組RA患者治療前后ESR、CRP水平比較

2.5 治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

治療后，HSS評分明顯降低(P<0.05)，觀察組評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組RA患者治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較分)

3 討論

關(guān)于濕寒痹阻型RA的發(fā)病機(jī)理，《靈樞經(jīng)·五癃津液別》記載:“寒留于分肉之間，聚沫則為痛”，指出寒為其致病因素，寒性凝滯，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，留著關(guān)節(jié)而致痹痛[11]。現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于其病因病機(jī)的認(rèn)識已經(jīng)較為充分，一般認(rèn)為是由風(fēng)、寒、濕3種邪氣痹阻關(guān)節(jié)，以致氣血運(yùn)行阻滯，瘀阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)[12]。濕寒痹阻型類RA以機(jī)體正氣虛衰為發(fā)病的基礎(chǔ)，通常以腎陽不足為主，虛實(shí)夾雜，病理因素為寒邪、水濕、痰濁、瘀血。邱明山等[13]用芥龍溫痹湯治療72例寒濕阻痹型RA患者，結(jié)果取得較好的療效。故針對此證型患者治療以溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)為要，經(jīng)絡(luò)溫通，氣血運(yùn)行順暢，則寒濕可除，痰瘀可消，從而痹痛自消[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，加用自擬散寒化瘀通絡(luò)方的觀察組患者療效等級優(yōu)于對照組，且癥狀積分明顯改善，關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，說明加用自擬散寒化瘀通絡(luò)方可提高RA患者療效，改善關(guān)節(jié)功能?？紤]原因?yàn)椋涸撍幏街幸詾躅^、麻黃為君藥，其中烏頭性熱，有毒，其內(nèi)外兼散，外逐風(fēng)寒，內(nèi)祛濕邪，通利關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，既可祛經(jīng)絡(luò)之寒，也可散臟腑之寒，切中本病病機(jī)；麻黃性溫散寒，其性輕揚(yáng)，可疏腠理、宣肺氣，有散邪透表，以祛寒濕的功效。兩藥相伍，祛寒之效更強(qiáng)，既可通達(dá)外在表邪，又可透發(fā)內(nèi)凝寒邪，外攘內(nèi)安，寒濕可去，痹痛可消。臣藥為桂枝、防風(fēng)、威靈仙、雷公藤。桂枝辛甘溫煦，與麻黃配伍能增強(qiáng)發(fā)散風(fēng)寒、溫通脈絡(luò)、緩解疼痛的作用。防風(fēng)、威靈仙輔助君藥，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、止痛的功效。雷公藤本身有較強(qiáng)的祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)功效，治療風(fēng)濕頑痹，與烏頭、防風(fēng)等配伍，其效更佳。全蝎息風(fēng)通絡(luò)止痛，引藥入絡(luò)，為佐使藥。生地黃清熱涼血、滋陰，可防大量溫燥之品耗血傷陰太過。當(dāng)歸功效為補(bǔ)血活血止痛。生地黃、當(dāng)歸合用補(bǔ)血活血之效更佳，亦起到扶正之功。桃仁、紅花可活血化瘀、止痛，所謂血行風(fēng)自滅，與烏頭、防風(fēng)協(xié)同，可祛風(fēng)除濕散寒而止痹痛。甘草既有助于加強(qiáng)止痛功效，又可調(diào)和諸藥。全方有溫通散寒，化瘀通絡(luò)的功用。

且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，烏頭有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，既可內(nèi)服，又能外用，還有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[15]。麻黃具有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎等作用。雷公藤能改善功能活動，明顯減輕疼痛，其抗風(fēng)濕作用優(yōu)于其他抗風(fēng)濕藥，次于類固醇藥物[16]。威靈仙具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。正因?yàn)槠渲兴幬锏逆?zhèn)痛、抗炎作用，能夠減少關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目，極大減少晨僵的時間，降低炎癥指標(biāo)，改善膝關(guān)節(jié)功能。防風(fēng)能夠增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能[17]，RA屬于自身免疫性疾病，本方中的藥物針對這一特點(diǎn)，調(diào)節(jié)患者的免疫系統(tǒng)，從而改善預(yù)后。

綜上所述，自擬散寒化瘀通絡(luò)方能夠減少關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量，明顯縮短晨僵時間，改善患者癥狀，調(diào)節(jié)炎癥水平，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。